2018年4月24日15時10分左右，郴州市東塘電氣設備有限公司桂陽縣敖泉鎮(zhèn)敖泉村中低壓配電網改造工程舂陵江鎮(zhèn)小田村工段立桿施工過程中，使用挖掘機起吊水泥電桿(簡稱電桿)施工作業(yè)時，發(fā)生吊索脫鉤，電桿墜落造成1人死亡的起重傷害事故，直接經濟損失115.3萬元。

按照國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規(guī)定，經縣人民政府批準，成立了桂陽縣人民政府郴州市東塘電氣設備有限公司“4·24”桂陽縣敖泉鎮(zhèn)敖泉村中低壓配電網改造工程起重傷害事故調查組，由縣安監(jiān)局牽頭，縣紀委監(jiān)委、縣公安局、縣總工會、縣經科局、舂陵江鎮(zhèn)政府等單位派人參加，依法邀請縣人民檢察院派人參與了事故調查。事故調查組委托郴州市安全生產技術中心對事故進行了技術鑒定，提交了《郴州市東塘電氣設備有限公司“4·24” 桂陽縣敖泉鎮(zhèn)敖泉村中低壓配電網改造工程起重傷害事故技術鑒定報告》。

事故調查堅持實事求是、尊重科學和生產安全事故“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調查取證、技術鑒定、綜合分析，查清了事故經過、原因和損失，查明了事故性質，認定了事故責任，提出了整改措施，并對事故責任單位和相關責任人提出了處理建議。

一、事故概況

2018年4月24日15時10分左右，郴州市東塘電氣設備有限公司桂陽縣敖泉鎮(zhèn)敖泉村中低壓配電網改造工程舂陵江鎮(zhèn)小田村工段立桿施工過程中，使用挖掘機起吊電桿施工作業(yè)時，吊索脫鉤，電桿墜落造成1人死亡。死者王介和（身份證號碼：43250119730428XXXX），45歲，湖南省婁底市婁星區(qū)杉山鎮(zhèn)同安村王家組人，直接經濟損失115.3萬元。

二、事故單位基本情況

（一）企業(yè)概況

郴州市東塘電氣設備有限公司成立于1998年8月，公司位于郴州市蘇仙區(qū)白露塘鎮(zhèn)市有色金屬產業(yè)園東河大道，是一家以研發(fā)、生產電氣設備為主的民營高科技企業(yè)。公司占地面積36000多平方米，注冊資金8500萬元，現(xiàn)有員工100余人。公司主要生產各類高低壓開關柜、箱式變電站、配電箱、計量裝置等系列產品；取得了湖南省電力設施承裝（修、試）許可證和國家建筑企業(yè)送變電工程專業(yè)承包三級資質及安全生產許可證，可承接110KV以下輸配電工程安裝及檢修。

公司研發(fā)、生產的電力設備產品質量優(yōu)良，率先在同行業(yè)中通過ISO9001國際質量體系、環(huán)境質量體系和國際強制性CCC認證，獲得31項國際專利證書，其中“智能雙電源自動切換裝置”、“智能溫控柜”列入國家火炬計劃項目，分別為國家、省技術創(chuàng)新基金項目、郴州市重點建設項目。公司獲得了“湖南省高新技術企業(yè)”、湖南名牌企業(yè)、郴州市“科學技術進步一等獎”以及“質量誠信先進單位”等榮譽稱號，并被評為“守合同，重信用”單位。2014年榮獲電力行業(yè)信用企業(yè)稱號，獲AAA信用等級證書。

（二）工程概況

桂陽縣敖泉鎮(zhèn)敖泉村中低壓配電網改造等配電工程包括舂陵江鎮(zhèn)塔水村、小田村，方元鎮(zhèn)山下村、長江村四個工段的配電工程，由國網湖南省電力有限公司桂陽縣供電分公司建設，湖南電力建設監(jiān)理咨詢有限公司監(jiān)理，郴州市東塘電氣設備有限公司施工總承包。

舂陵江鎮(zhèn)小田村中低壓配電網改造工程，包括變壓器1臺（S9-M-50/10/0.4變壓器一套,新建綜合配電箱1面）；新建10KV架空線路路徑長1953米(其中新裝JKLYJ-10-50導線路徑長1443米,改造JKLYJ-10-50導線路徑長96米)；新立電桿26根（190mm-12m錐型電桿）；改造380V架空線路路徑長423米(其中新裝JKLYJ-1-35導線路徑長305米,新裝JKLYJ-1-70導線路徑長118米)；新建220V架空線路（JKLYJ-1-35導線）路徑長230米；新立低壓YB-150mm-8m錐型電桿13根。

工程項目由桂陽縣供電分公司申報，通過國網湖南省電力有限公司公開招標，郴州市東塘電氣設備有限公司中標后，于2018年3月15日與桂陽縣供電分公司簽訂了《配網工程施工合同》和《安全協(xié)議》。工程自2018年4月20日開工建設，計劃于2018年6月30日竣工。

（三）證照情況

1、建設方：國網湖南省電力有限公司桂陽縣供電分公司

國網湖南省電力有限公司桂陽縣供電分公司于2017 年11月取得了由桂陽縣食品藥品工商質量監(jiān)督管理局頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會信用代碼 91431021MA4L4AU621，法定代表人：李洪。

2、施工單位：郴州市東塘電氣設備有限公司

郴州市東塘電氣設備有限公司于2010年8月25日取得湖南省住房和城鄉(xiāng)建設廳核發(fā)的安全生產許可證，編號（湘）JZ安許證字[2010]000-02（2），有效期至2019年9月7日。

2016年8月15日取得了由國家能源局湖南監(jiān)管辦公室頒發(fā)的承裝（修、試）電力設施許可證，許可證編號：5-5-00072-2006（1/2），許可類別和等級：承裝類三級、承修類三級、承試類三級。

2017年2月14日取得了郴州市住房和城鄉(xiāng)建設局頒發(fā)的建筑企業(yè)資質證書，資質等級為輸變電工程專業(yè)承包三級，有效期至2021年3月18日。

2017年3月29日取得了由郴州市工商行政管理局換發(fā)的企業(yè)營業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會信用代碼:91431000736773583X，法定代表人：譚珍忠，營業(yè)期限：2002年3月29日至2022年3月28日。

3、監(jiān)理單位：湖南電力建設監(jiān)理咨詢有限公司

湖南電力建設監(jiān)理咨詢有限公司于2014年8月取得了中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設部核發(fā)的工程監(jiān)理資質證書，證書編號：B143002770，有效期至2019年8月26日。

2015年8月取得了由中華人民共和國國家發(fā)展和改革委員會頒發(fā)的工程咨詢單位資格證書，資質等級：甲級，證書編號：工咨甲22220070006，證書有效期至2020年8月16日。

2017年1月取得長沙市工商行政管理局核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會信用代碼 914301007170479064；法定代表人：林峰；營業(yè)期限：長期。

（四）災害防治措施

郴州市東塘電氣設備有限公司屬有限責任公司，公司安全生產管理機構較為完善，制定了較完備的災害防治措施、項目管理實施規(guī)劃、安全生產管理制度和事故應急救援預案，為工程項目施工人員購買了人身意外傷害保險。2018年3月 30日，桂陽縣供電分公司副總經理肖銘宇組織施工單位和有關人員召開了桂陽縣敖泉鎮(zhèn)敖泉村中低壓配電網改造等配電工程施工及設計技術交底會議，對施工技術標準和要求、施工安全管理等進行了交辦，確保施工安全。

三、事故發(fā)生及搶救經過

1、事故前的作業(yè)情況

2018年4月20日，郴州市東塘電氣設備有限公司向桂陽縣供電分公司提交了《配電網批次工程開工報審表》。申報當日，施工單位項目部為趕工期，在未取得建設方《配電網批次工程開工報審表》批準的情況下（經查《配電網批次工程開工報審表》，縣供電分公司、工程監(jiān)理分別簽署了意見，但都未蓋單位公章，市供電公司尚未簽署意見），在桂陽縣敖泉鎮(zhèn)敖泉村中低壓配電網改造等配電工程舂陵江鎮(zhèn)小田村工段擅自組織施工，施工班組組長劉定芬通過路邊業(yè)主預留聯(lián)系手機號碼與挖掘機業(yè)主羅志兵取得了聯(lián)系，并達成口頭協(xié)議，聘請羅志兵駕駛自己的挖掘機于4月23日進入舂陵江鎮(zhèn)小田村工程段施工，當天下了大雨，羅志兵等人依然完成了8根電桿的立桿作業(yè)。

2、事故發(fā)生經過

2018年4月24日早晨下起了小雨，施工地段較為濕滑。班組長劉定芬在嘉禾縣龍?zhí)舵?zhèn)施工隊駐地布置了當天的工作，交代了安全注意事項。班組10名工人分成三個小組，將6根電桿拖運到位。10點30分左右，桂陽縣供電分公司安全稽查人員周敬東、鄧暉等人在工程巡查過程中，發(fā)現(xiàn)舂陵江鎮(zhèn)小田村工程段施工人員未經批準同意，擅自組織施工，稽查人員當場責令施工人員立即停止施工，并下達了《國網湖南省電力有限公司現(xiàn)場安全稽查卡》（以下簡稱《現(xiàn)場安全稽查卡》），施工現(xiàn)場負責人劉定芬簽收了《現(xiàn)場安全稽查卡》，同時稽查人員周敬東將稽查情況電話向桂陽縣供電分公司配網辦常務副主任何毅作了匯報；何毅立即聯(lián)系施工項目部安全員陳淞，要求立即停工，并將停工執(zhí)行情況反饋給稽查人員，隨后施工人員停止了施工作業(yè)并撤離了施工現(xiàn)場。待稽查人員走后，施工人員想著把剩下不多的活干完，分成了兩個小組作業(yè)，其中王慶飛、王介和、聶長富和羅志兵進行立桿作業(yè)，其他人員進行挖樁基等工作。立桿組的聶長富負責掛繩子、王慶飛負責指揮、王介和打雜、羅志兵負責開挖機，接連立完了5根電桿。在立第六根電桿時，聶長富把鋼絲繩捆住電桿掛在挖掘機挖斗背面的掛鉤上，示意往上起吊，羅志兵開始用挖機起吊電桿，桿頭離地約三、四十公分時，將起吊電桿移至電桿基坑附近，電桿在往下滑動、桿頭著地時，鋼絲繩從挖機斗背面的掛鉤處脫鉤，電桿突然墜落，桿梢打到了王介和頭部，王介和當場倒地不醒人事。

3、事故救援經過

事故發(fā)生后，羅志兵馬上撥打了120和110報警電話，王慶飛電話告訴了班組長劉定芬事故情況，劉定芬和班組其他人隨即趕到了現(xiàn)場，把王介和抬下山坡，劉定芬用自己的工具車把王介和往桂陽縣人民醫(yī)院送，沒走多遠便與120救護車相會，醫(yī)生對王介和進行了臨時救護和檢查診斷后，確認王介和已經死亡。事故發(fā)生后，郴州市東塘電氣設備有限公司和桂陽縣供電分公司積極組織善后處理，主動安撫死者家屬，及時與死者家屬達成了經濟補償協(xié)議，經濟賠付已到位。

四、事故上報情況

事故發(fā)生后，施工單位項目部工地負責人劉定芬立即向工程部負責人李強和公司職員李小兵作了匯報。李強于事故當日16時30分向東塘電氣設備有限公司總經理薛日新匯報了事故情況，2018年4月25日16時左右向舂陵江鎮(zhèn)政府報告了事故情況，但未向縣級人民政府安全生產監(jiān)督管理部門和行業(yè)主管部門報告事故情況。

五、事故傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡，死者王介和（身份證號碼：43250119730428XXXX），男，45歲，湖南省婁底市婁星區(qū)杉山鎮(zhèn)同安村王家組人。事故直接經濟損失115.3萬元。

六、事故原因及性質

（一）直接原因

郴州市東塘電氣設備有限公司桂陽縣敖泉鎮(zhèn)敖泉村中低壓配電網改造工程項目部在未取得建設方《配電網批次工程開工報審表》的情況下擅自組織施工，違規(guī)使用挖掘機代替專業(yè)起重設備立桿施工作業(yè)，導致電桿(190mm-12m錐型水泥電桿)吊繩從挖掘機掛鉤（掛鉤為自行焊接，無安全舌片）脫鉤，墜落電桿桿梢擊中王介和頭部，致使王介和重傷身亡。

（二）間接原因

1.郴州市東塘電氣設備有限公司安全教育培訓不到位。王介和于2018年4月18日招聘到項目部從業(yè)，事發(fā)前未經安全教育培訓考核合格便上崗作業(yè)，安全意識淡薄，不具備相應的安全知識和技能。

2.郴州市東塘電氣設備有限公司桂陽縣敖泉鎮(zhèn)敖泉村中低壓配電網改造工程項目部作業(yè)現(xiàn)場安全管理措施不落實，在起重吊裝作業(yè)過程中未按照電線桿長1:1.2比例設定安全警戒范圍；未安排專人進行現(xiàn)場施工安全管理。

3.郴州市東塘電氣設備有限公司桂陽縣敖泉鎮(zhèn)敖泉村中低壓配電網改造工程項目不具備開工條件，在未取得建設方《配電網批次工程開工報審表》的情況下擅自組織施工。

（三）事故性質

綜合調查情況，調查組認定，這是一起生產安全責任事故。

七、責任劃分及處理建議

（一）建議不再追究責任人員

王介和，男，45歲，郴州市東塘電氣設備有限公司桂陽縣敖泉鎮(zhèn)敖泉村中低壓配電網改造等配電工程項目部施工人員，安全意識淡薄，違反起重吊裝作業(yè)安全管理規(guī)定，擅自進入吊桿作業(yè)安全警戒范圍，致使被起吊脫鉤墜落電桿擊中身亡。鑒于王介和已在事故中死亡，建議不再追究相關責任。

（二）建議對相關責任人員的處理

1.劉定芬，男，漢族，1961年7月17日出生，湖南省婁底市婁星區(qū)大埠橋辦事處新石村沖灣人，身份證號：43250119610717XXXX，郴州市東塘電氣設備有限公司桂陽縣敖泉鎮(zhèn)敖泉村中低壓配電網改造等配電工程項目部施工現(xiàn)場負責人，負責現(xiàn)場施工組織和安全管理。在未取得建設方《配電網批次工程開工報審表》批準的情況下，擅自組織施工；在組織立桿施工過程中，未按《項目管理施工規(guī)劃》和《施工質量、技術交底》的要求采用內角抱桿拉線立桿方法立桿，擅自改變施工方法未制定施工作業(yè)指導書，經施工技術負責人、監(jiān)理負責人審批并進行技術交底；違規(guī)使用挖掘機代替專業(yè)起吊設備吊桿作業(yè)，未按照1:1.2的比例設置安全警戒范圍，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）項、（第六）項之規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要責任，建議郴州市東塘電氣設備有限公司按照內部管理規(guī)定給予處罰，解除其勞動合同,予以辭退。

2.陳淞，男，漢族，1977年6月16日出生，湖南省郴州市蘇仙區(qū)人，身份證號：43280119770616XXXX，郴州市東塘電氣設備有限公司桂陽縣敖泉鎮(zhèn)敖泉村中低壓配電網改造等配電工程項目部專職安全員，負責項目部施工安全管理。未組織新進員工安全教育培訓；4月20日開工至事故發(fā)生期間，一直未到施工現(xiàn)場進行安全檢查，安全管理不到位，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（二）項、第（五）項之規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要責任，建議郴州市東塘電氣設備有限公司按照內部管理規(guī)定給予處罰，解除其勞動合同,予以辭退。

3.陳代云，男，漢族，1988年11月21日出生，湖南省中方縣蔣家鄉(xiāng)樓溪村跳昌組人，身份證號：43122119881121XXXX，郴州市東塘電氣設備有限公司桂陽縣敖泉鎮(zhèn)敖泉村中低壓配電網改造等配電工程施工項目部經理，負責項目部的組建、項目部管理和協(xié)調工作。在未取得建設方《配電網批次工程開工報審表》之前擅自組織施工，起重吊裝作業(yè)未按要求安排專人進行現(xiàn)場管理；擅自改變施工方法未制定施工作業(yè)指導書，經施工技術負責人、監(jiān)理負責人審批并進行技術交底；對違規(guī)使用挖掘機起重吊桿施工作業(yè)未加制止，對工程項目管理不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）項、第（六）項，第四十條之規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議郴州市東塘電氣設備有限公司按照內部管理規(guī)定給予處罰，并撤銷項目部經理職務。

4.李強，男，漢族，1972年4月10日出生，湖南省道縣上關鄉(xiāng)龍江村12組人，身份證號：43292319720410XXXX，郴州市東塘電氣設備有限公司工程部經理，負責工程合同簽訂，工程進度的安排，矛盾糾紛調處，部門之間的溝通與協(xié)調工作。在未取得《配電網批次工程開工報審表》之前，對施工隊擅自組織施工未加制止，未依法按時上報事故，工程項目管理不到位。上述行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）項、第（六）項，第八十條第二款之規(guī)定對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議郴州市東塘電氣設備有限公司按照內部管理規(guī)定給予處罰，并撤銷工程部經理職務。

5.薛日新，男，漢族，1964年10月25日出生，中共黨員，湖南省郴州市資興三都鎮(zhèn)人，身份證號碼：4328021964102XXXXX，郴州市東塘電氣設備有限公司總經理，主持公司工作，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；未及時報告生產安全事故，對工程項目管理不到位。上述行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（三）項、第（五）項、第（七）項，第八十條第二款之規(guī)定，對事故負有重要領導責任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零六條之規(guī)定，由縣安全生產監(jiān)督管理局依法予以行政處罰，建議郴州市東塘電氣設備有限公司撤銷其總經理職務。

（三）建議對相關責任單位的處理

郴州市東塘電氣設備有限公司安全生產主體責任不落實，在不具備開工條件的情況違規(guī)組織施工；未對新進從業(yè)人員組織進行崗前教育培訓；現(xiàn)場安全管理缺失，安全責任落實不到位，管理人員違章指揮，作業(yè)人員違章作業(yè)；事故發(fā)生后未按國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》規(guī)定上報。上述行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條、第二十五條第一款、第八十條第二款的規(guī)定，導致發(fā)生1人死亡的安全責任事故，根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定，由縣安全生產監(jiān)督管理局依法予以行政處罰。

八、事故防范和整改措施

1.要認真吸取事故教訓，強化工程項目施工安全管理，加強員工安全教育培訓，提高員工安全素質和自我保護意識；要堅決杜絕一切違章指揮、違章作業(yè)、違規(guī)組織生產的現(xiàn)象發(fā)生。

2.要加大工程項目施工安全管理力度，落實施工組織、施工安全、施工監(jiān)督等安全生產責任，加強施工現(xiàn)場安全檢查、巡察和監(jiān)督；要嚴格按要求按規(guī)定按標準組織工程施工，及時發(fā)現(xiàn)和制止“三違”行為；要確保各職各類人員安全教育培訓到位，考核合格，筑牢企業(yè)安全生產基層基礎。

3.嚴格施工工程技術管理，禁止不經過項目技術負責人、監(jiān)理負責人審批同意擅自更改施工方案。

4.起重吊裝類作業(yè)，現(xiàn)場必須安排專人管理，必須使用專用起重吊裝設備，嚴禁使用鏟運機、裝載機、挖掘機等非起吊設備進行吊裝作業(yè)。

5.要進一步完善職工安全保障機制，必須依法給職工購買工傷保險，根據(jù)實際為一線職工要購買人身意外傷害保險，或安全生產責任險。