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管路安全培訓

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王茹 2015.10.21
萬生人和器械研究院
管路安全分享
備注：1
背景介紹
備注：2
護理安全（不良）事件
備注：3
BUILDING A SAFER HEALTH SYSTEM
                     Institute of Medicine                (IOM) REPORT  Nov.1999
每年約44,000-98,000 人因醫(yī)療差錯造成可預(yù)防性死亡
居當年十大死因第八位 (高于乳癌、交通事故、AIDS)
平均每件不良事件增加6-9個住院日，每年國家花費約170-290億美元
建立Center for Patient Safety
備注：4
全球關(guān)注熱點——患者安全
不良事件發(fā)生率為10%
20%患者住院期間遭遇過至少一件不良事件
Health care is a decade or more behind many other high-risk industries 
    in its attention to ensuring basic safety.
備注：5
缺陷管理——乳酪理論
不良事件或疏失是由一連串的失誤所造成
大部分事件并非因為個人的疏忽或缺乏訓練
75%的醫(yī)療護理問題來自系統(tǒng)的失誤
每片乳酪都有潛在漏洞，但不一定馬上造成傷害后果。如果不去彌補這些漏洞，傷害終有一天會發(fā)生
備注：6
我國管理現(xiàn)狀
2002年，原衛(wèi)生部下發(fā)《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》，強制要求醫(yī)療機構(gòu)在一定時效內(nèi)上報重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故

2008年，原衛(wèi)生部醫(yī)政司委托中國醫(yī)院協(xié)會建立自愿的“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”，作為強制報告制度的補充，各醫(yī)療機構(gòu)也在尋求不斷完善院內(nèi)報告系統(tǒng)

2010年，北京市護理質(zhì)控中心建立北京市護理不良事件網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)
備注：7
我國管理現(xiàn)狀--試點先行
北京市醫(yī)院管理局將“護理安全（不良）事件”納入市屬醫(yī)院2014年度績效考核【40億/年】
2014年，聯(lián)合北京市護理質(zhì)控中心完成2次績效考核督導，頒發(fā)《北京市護理安全（不良）事件報告及管理要求》
備注：8
主要不良事件介紹
備注：9
  壓 瘡
 定義
  在壓力、復合剪切力和/或摩擦力作用下發(fā)生于骨隆突處皮膚或皮下組織的局限性損傷
 分期
  參照壓瘡分期標準（NPUAP-EPUAP，2009），分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、可疑深度組織損傷和難以分期
備注：10
  管路滑脫
 定義
   又稱“非計劃性拔管”或“意外拔（脫）管”，是指未經(jīng)醫(yī)護人員同意將導管拔出體外或移位，其中包括操作不當所致的管路脫出或移位。

氣管插管
氣管切開管
腦室引流管
胸腔引流管
腹腔引流管
傷口引流管

鼻胃管
尿管
中心靜脈導管
PICC 導管
動脈導管
。。。。。。

備注：11
 跌倒與墜床
 定義
跌倒：患者突發(fā)、不自主的、非有意的體位改變，倒在地上或更低的平面上
墜床：患者由床上突發(fā)、不自主的、非有意的體位改變而導致的跌落于床下
 再次明確
即便沒有出現(xiàn)骨折、挫傷等情況，也算做不良事件的發(fā)生，醫(yī)院要記錄并上報的。
備注：12
  用藥錯誤與意外事件
 用藥錯誤
   是指護理人員在給藥過程中造成患者實際接受的藥物與醫(yī)囑之間存在差異的事件，包括藥物種類/時間/劑量/用法/對象等錯誤

意外事件
   是指患者在醫(yī)院診療期間突然發(fā)生或難以防范的與安全相關(guān)的非正常事件，包括燙傷/藥物外滲/誤吸等

備注：13
備注：14
檢查內(nèi)容
    參照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》（第三章、第九章，涉及9項核心條款）、北京市護理安全（不良）事件上報及管理要求，制定督導檢查方案
    涉及壓瘡上報、壓瘡整改和管路滑脫整改三方面內(nèi)容

檢查方法
    現(xiàn)場查閱文檔、相關(guān)管理資料和病歷檢查
 《北京市護理安全（不良）事件報告及管理要求》

----檢查內(nèi)容及方法
備注：15
非計劃拔管（管路滑脫）—案例分享
備注：16
非計劃性氣管內(nèi)拔管危害
Bambi S.Accidental extubation in intensive care units:What implications for nursing care? [J].Assist Inferm Ric,2004,23(1):36-47.
非計劃性氣管內(nèi)拔管（Unplanned endotracheal extubation,UEE）
是指尚未達到拔管指征而將人工氣道意外拔除。
是常見的非計劃性拔管之一，
是最嚴重的非計劃拔管，
國外報道其發(fā)生率為3～14%，再插管率為31%～74%。
UEE可導致低氧血癥、舌后墜、增加感染機會、窒息死亡等。
還會導致機械通氣時間延長、ICU停留時間以及住院天數(shù)增加。
備注：17
根本原因分析(RootCause Analysis,RCA)
    是一種質(zhì)量結(jié)構(gòu)探詢程序,最早應(yīng)用于美國海軍潛艇操作系統(tǒng)的質(zhì)量控制[1]。是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具,該方法將分析重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面,其工作著眼點在于整個系統(tǒng),而不僅僅是一時一地的改進,非僅限于個人執(zhí)行上的檢討。

[1]. Haimen.Roots analysis for injury prevention and control[J].AmericaNavy, 2007, 34(7): 431-445.

非計劃性氣管內(nèi)拔管根源性分析
備注：18

患者因素
非計劃性氣管內(nèi)拔管
非計劃性氣管內(nèi)拔管根源性分析
備注：19
近端因素
患者因素
疾病因素
舒適改變、失聲、吞咽困難
焦慮、恐懼、喪失信心
主要原因
重要原因
生理因素
心理因素
循環(huán)差、缺氧、意識障礙
其他因素
根源性分析——患者因素
Moons P,Sels K,De Becker W,et al.Development of a risk tool for deliberate self-extubation in intensive care patients.Intensive Care Medicine,2004,30:1348~1353.

高齡、夜間、環(huán)境陌生
備注：20

患者因素
非計劃性氣管內(nèi)拔管

導管因素
非計劃性氣管內(nèi)拔管根源性分析
備注：21
？
根源性分析——導管因素
b.無法評估
導管氣囊壓力
a.導管質(zhì)量,氣囊有無充氣不足或破裂
c.評估導管長度不方便
備注：22

患者因素
非計劃性氣管內(nèi)拔管

設(shè)備因素

導管因素
非計劃性氣管內(nèi)拔管根源性分析
備注：23

約束
設(shè)備因素
固定
方法
細節(jié)
方法
細節(jié)
根源性分析——設(shè)備因素
備注：24
手枕式約束帶
手腕式約束帶
手套式約束帶
胸部約束帶
根源性分析——設(shè)備因素
備注：25
約束前做好皮膚準備
約束約束帶松緊適宜
約束帶固定位置準確
約束帶系的方法正確
根源性分析——設(shè)備因素
備注：26
固定膠布容易受溫度、濕度、松緊度和時間的影響；
根源性分析——設(shè)備因素
備注：27

患者因素
非計劃性氣管內(nèi)拔管

設(shè)備因素

護士因素

教育因素

管理因素

團體因素

溝通因素

導管因素
非計劃性氣管內(nèi)拔管根源性分析
備注：28
ICU病人鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和譫妄的評估
備注：29
鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的必要性 
預(yù)防疼痛和焦慮
降低氧耗
減輕應(yīng)激反應(yīng)
人-機協(xié)調(diào)
避免不良神經(jīng)認知后遺癥
抑郁, PTSD(創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙)
Rotondi AJ, et al. Crit Care Med. 2002;30:746-752.
Weinert C. Curr Opin in Crit Care. 2005;11:376-380.
Kress JP, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:1012-1018.
備注：post-traumatic stress disorder]創(chuàng)傷后精神緊張性(精神)障礙
Assessment of pain and analgesia
優(yōu)化成年重癥病人疼痛評估是必要的
35% - 55% 護士低估病人疼痛
64% 患者疼痛性操作前及操作中未給鎮(zhèn)痛藥 
50% 病人報告疼痛
15% 報告嚴重疼痛 
15% 對疼痛治療不滿意
不準確的疼痛評估導致不充分的疼痛治療
疼痛增加心臟做功—心肌缺血
肌肉僵直
肺不張
促發(fā)肺炎的事件  
Critical Care 2008, 12(Suppl 3):S2 
備注：31
 疼痛評估—面部表情評分法（Faces Pain Scale，F(xiàn)PS） 
Wong DL, et al. Wong’s Essentials of Pediatric Nursing. 6th ed. 
St. Louis, MO: Mosby, Inc; 2001. p.1301. 
 由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍
 由患者選擇圖像或數(shù)字反映最接近其疼痛的程度
備注：32
Behavioral Pain Scale（BPS）

項目	描述	分值
面部表情	松弛	1
面部表情	局部繃緊 (例如, 皺眉)	2
面部表情	全部繃緊 (例如, 眼睛緊閉)	3
面部表情	怪相	4
上肢	無運動	1
上肢	局部彎曲	2
上肢	完全彎曲伴收治屈曲	3
上肢	持久收縮	4
呼吸機依從性	耐受	1
呼吸機依從性	咳嗽，但大部分時間耐受機械通氣 	2
呼吸機依從性	對抗	3
呼吸機依從性	不能行控制通氣	4
Payen JF, et al. Crit Care Med. 2001;29(12):2258-2263
備注：33
Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) 
分值	狀態(tài)	臨床癥狀
+4	攻擊性	明顯攻擊性或暴力行為，對人員有直接危險
+3	非常躁動	拔、拽各種插管，或?qū)θ藛T有過激行為
+2	躁動	頻繁的無目的動作或人機對抗
+1	不安	焦慮或緊張但無攻擊性或表現(xiàn)精力過剩
0	警覺但安靜	
-1	嗜睡	不全警覺，但對呼喚持續(xù)清醒>10秒，能凝視
-2	輕度鎮(zhèn)靜	對呼喚有短暫（少于10秒）清醒，伴眨眼
-3	中度鎮(zhèn)靜	對呼喚有一些活動（但無眨眼）
-4	深度鎮(zhèn)靜	對呼喚無反應(yīng)但對軀體刺激有一些活動
-5	不易覺醒	對呼喚或軀體刺激無反應(yīng)
Ely EW, et al. JAMA. 2003;289:2983-2991.
Sessler CN, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(10):1338-1344.
軀體刺激
語
言
刺
激
備注：34
鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療潛在的缺陷 
鎮(zhèn)靜過度:
不能進行自主呼吸試驗 ，使機械通氣(Mechanical Ventilation)時間延長
住ICU時間延遲
妨礙神經(jīng)功能評估
譫妄風險增加
眾多藥物特異性不良事件 
Kollef MH, et al. Chest. 1998;114:541-548.
Pandharipande PP, et al. Anesthesiology. 2006;104:21-26.
備注：淺鎮(zhèn)靜動態(tài)監(jiān)測鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛深度
如果不監(jiān)測，那還不如不做鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛
備注：35
譫妄（ delirium）是指一組綜合征，又稱為急性腦綜合征。表現(xiàn)為意識障礙、行為無章、沒有目的、注意力無法集中。通常起病急，病情波動明顯。該綜合征常見于老年患者?；颊叩恼J知功能下降，覺醒度改變、感知覺異常、日夜顛倒。譫妄并不是一種疾病，而是由多種原因?qū)е碌呐R床綜合征。
譫妄——delirium
備注：36
Cardinal Symptoms of Delirium and Coma

急性精神
狀態(tài)改變
精神
狀態(tài)波動
思維紊亂
意識水平
改變
注意力
不集中
幻覺
妄想
錯覺
Morandi A, et al. Intensive Care Med. 2008;34:1907-1915.
備注：37
譫妄診斷：ICU病人意識錯亂評估方法（ ?Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit ）
CAM-ICU診斷譫妄包含4個特征
特征1：RASS 評分≥ –3 (–2 to +4)，伴精神狀態(tài)的急性變化或波動
特征2：注意力不集中 
特征3：意識水平改變      或
特征4：思維紊亂 
特征1 + 特征2 +（特征3 或 特征4）= 譫妄
活動亢進型譫妄：CAM-ICU 陽性和RASS >  0
活動減少型譫妄：CAM-ICU 陽性和RASS –1~–3 
Best Prac &amp;amp; Res Clin Anaesth  26 (2012) 267–276
備注：38
腸營養(yǎng)
備注：39
觀念的轉(zhuǎn)變  ------- 腸功能的再認識
過去：營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收
現(xiàn)在：  營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收 
        最大的免疫器官 
        外科應(yīng)激的中心器官 
 判斷危重病人預(yù)后的重要指標
  背  景
備注：40
  保護腸功能是危重病人治療中的一個重要環(huán)節(jié)
不能正常進食

胃腸道功能障礙

腸缺血

缺血再灌注損傷
腸
粘
膜
萎
縮
屏
障
破
壞
細
菌
、
內(nèi)
毒
素
易
位
多
器
官
功
能
障
礙
、
衰
竭
  背  景
保護腸功能必不可少的措施：腸內(nèi)營養(yǎng)
備注：41
重癥人營養(yǎng)支持指導意見（2006）推薦：
只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（B級）  
重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級） 
24 ~ 48h
  背  景
保護作用 ＞　營養(yǎng)供給作用
營養(yǎng)供給作用
保護作用 
備注：42
各　種　喂　養(yǎng)　管
備注：43

選擇喂養(yǎng)管的關(guān)鍵因素

1.管飼的預(yù)期時間

2.肺吸入的風險程度

備注：44
選擇喂養(yǎng)管關(guān)鍵因素
備注：45
有效溝通
備注：46
我們根本不在一個頻道上~~~
備注：47
視覺型頻道
動作：頭向上昂、手的小動作多、坐不定、行動敏捷、可兼做數(shù)件事
聲音：聲音大、響亮、快速、簡短、開門見山、很快結(jié)束、
喜好：多變化、多線條、節(jié)奏快、顏色鮮明、線條活潑、外表美麗的人或物
備注：48
聽覺型頻道

動作：頭常常側(cè)傾、動作手按嘴或托耳下、手或腳常打拍子
聲音：愛說話、滔滔不絕、內(nèi)容詳盡、聲音悅耳、有高低、有快慢、喜歡找聆聽著
喜好：喜愛事物有節(jié)奏感、重視環(huán)境的寧靜、難以忍受噪音、做事按部就班，注重程序、步驟
備注：49
感覺型頻道
動作：頭向下做思考狀、行動穩(wěn)重、手勢緩慢、多在胸部以下，可長時間靜坐
聲音：低沉而慢、使人有深思熟慮的感覺、說話多提及感受、經(jīng)驗、往往不能完整的說完整個句子
喜好：注重人與人之間的關(guān)系，感受情感，不在乎好看與好聽、而重視意義感覺

備注：50
案例分析：警察的調(diào)查提問
甲先生：我看到歹徒從正門進來，頭上陶喆黑色的頭套，穿一身黑衣服，腳上幫著一把匕首，手里還拿著一只手槍，走到二號臺，他指著白色衣服的那個小姐讓她舉起手來
乙先生：警察先生，我只聽到醫(yī)生槍響，玻璃碎了，接著我聽到一個女人的哭叫聲
丙先生：當時太恐怖了，太可怕了，我一想起來就覺得非常害怕，真的不敢想，當時我只覺得一陣陣緊張，眼前眩暈，渾身發(fā)抖，后來就暈過去了
備注：51
沒有人在乎我的感受，
我感覺不到護士存在
這所有都讓我
太難受了

視覺型
聽覺型
感覺型
怎么也不
看我？護士在忙碌
我在受苦
我不能動

我聽不到護士的聲
音，我的訴說得
不到共鳴
備注：52
以傾聽為主體，
以認同為引線
以廢話為導入

我聽你的

我理解......所以我建議.......
我同意.......所以我認為.....

你聽我的

告知之“是的理論”
備注：53
備注：54

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