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?；飞a(chǎn)事故案例分析

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危險化學品
事故案例分析與預防

二O一0年四月
            主要內容
   
    一、前言
   二、危險化學品事故情況分析。
   三、典型事故案例。
   四、加強安全管理的幾點要求。    
一、前言
       沒有親身經(jīng)歷事故，或許感受不到事故刻骨銘心；曾經(jīng)置身于事故之中，劫后余生一定終生難忘；當有機會或有能力挽回而沒有采取行動來阻止事故的發(fā)生，事后定會愧疚一生。
       今天從這首《我選擇了冷漠》開始：
我選擇了冷漠
我差點救了一條命，
但我選擇冷漠。
不是因為我不關心，
我有時間，我也在那。
但我不想顯得愚蠢，
或因一條安全規(guī)則而爭吵。
我知道他之前做過這項工作，
如果我說他錯了，他也許會難過。
出錯的機會不大，
我也做過同樣的事，他也知道。
所以我搖搖頭走開了，
他跟我一樣清楚風險所在。
他偏偏出事了，我沒有阻止，
因為這個舉動，我讓他邁向了死亡。
我差點救了一條命，
但我選擇了冷漠。
現(xiàn)在每次見到他的妻子，
就覺得我原本可以挽救他的生命。
我無法停止內心的愧疚！
不希望你也分擔這種感覺，
如果你看見他人在冒風險，
可能會危及他們的健康或生命。

你的一句簡單的提問或提醒，
就可能延續(xù)他們的生命。
而如果你看見了風險卻選擇走開，
那我希望你有朝一日不要說：
我差點救了他的命，
但我選擇了冷漠……
          
         為了你、我、他和我們的家庭幸?！覀冊谧腥硕加幸环葚熑?，把安全當做自己的神圣職責，引領安全，做好監(jiān)管，保護每人只有一次的生命，有時惹別人煩，甚至出現(xiàn)爭執(zhí)，但我們不能選擇冷漠！
二、危險化學品事故情況分析
  總體情況：
        自2007年至2009年，全省共發(fā)生危險化學品事故49起，死亡84人。
   從企業(yè)類別來看，生產(chǎn)環(huán)節(jié)36起，死亡66人，占73.5%和78.6%

從作業(yè)環(huán)節(jié)來看，企業(yè)檢維修操作、施工安裝過程事故較多，共有24起事故，死亡34人，分別占48.98%和40.48%
從事故類型來看，爆炸和氣體中毒窒息事故多發(fā)，共有22起，死亡44人，分別占44.9%、52.4%

從事故原因來看，違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律的“三違”現(xiàn)象造成事故較多，所有事故中，有42起事故直接原因是“三違”，占85.7%
三、典型事故案例
1、德州合力科潤化工有限公司“1.1”爆炸事故 
2、山東德齊龍化工集團一分廠爆炸事故
3、中石油吉林石化分公司雙苯廠爆炸事故
4、遼寧遼陽金航石油化工公司爆炸事故
5、油漆生產(chǎn)企業(yè)靜電引發(fā)事故
6、青島東方化工股份有限公司硫酸泄漏事故
7、重慶天原化工總廠氯氣泄漏事故
備注：13
8、招遠市超達化工有限公司“11.12”中毒事故
9、煙臺萬華氯堿公司“9.22”事故
10、博興華潤油脂化學有限公司“11.23”爆裂事故
11、濰坊鑫利粘合劑有限公司“5.2”中毒事故
12、張家界某化工廠濃硫酸儲罐
13、危險化學品運輸事故
14、淄博市臨淄華欣工貿(mào)有限公司“4.27”爆炸事故 
15、桓臺縣久久化工有限公司“3.23”爆炸事故 
案例一  德州合力科潤化工有限公司“1.1”爆炸事故 
       2009年1月1日15時30分左右，德州市武城縣德州合力科潤化工有限公司新建3000噸/年乙腈生產(chǎn)裝置的熔鹽系統(tǒng)在試運行過程中發(fā)生固定床反應器爆炸事故，造成5人死亡，1人重傷，8人輕傷，直接經(jīng)濟損失160萬元。 
事故經(jīng)過
 發(fā)生事故的3000噸/年乙腈生產(chǎn)裝置為新建裝置。2008年12月20日，在乙腈生產(chǎn)裝置未安裝完成的情況下，該公司開始對熔鹽進行加溫熔化，對已安裝好的熔鹽系統(tǒng)進行升溫調試。12月31日11時左右，在將熔鹽輸送至兩臺固定床反應器內循環(huán)升溫到220-230℃時，熔鹽槽兩個排氣口冒出灰色煙霧而后冒出火焰，現(xiàn)場人員使用蒸汽阻斷空氣、將火撲滅，沒有分析原因，并繼續(xù)進行調試。2009年1月1日15時30分左右，在調試過程中，固定床反應器溫度升至280℃時，熔鹽槽兩個排氣口先冒出黃煙、繼而冒出灰煙，緊接著一臺固定床反應器發(fā)生爆炸，噴出的高溫熔鹽致使在現(xiàn)場進行安裝作業(yè)的20名工人中1人當場死亡、13人受傷，企業(yè)立即開展自救并撤離現(xiàn)場人員；17時左右，另一臺固定床反應器也發(fā)生爆炸，因人員及時撤離，此次爆炸無人員傷亡。至1月1日17時30分，因搶救無效有4名傷員相繼死亡。 
直接原因是 ：設備內存在油垢和積炭。
         發(fā)生爆炸的兩臺固定床反應器均為二手設備，原來使用的殼程熱媒為350#導熱油，調試前雖進行了常規(guī)清洗，但由于內部結構復雜等原因，殼程內仍殘留油垢和積碳。 
         工作原理：導熱熔鹽主要成分為硝酸鉀、硝酸鈉和亞硝酸鈉，符合常用熔鹽的組成比例，其中硝酸鉀和硝酸鈉是強氧化劑，受熱易分解為亞硝酸鹽和氧氣，亞硝酸鈉是還原劑，能夠與氧反應再次形成硝酸鹽，具有抑制硝酸鈉和硝酸鉀分解的作用。 
       實際：熔鹽系統(tǒng)升溫調試過程中，固定床反應器殼程內殘留的油垢和積碳在高溫下分解產(chǎn)生單質碳，與硝酸鹽分解產(chǎn)生的氧氣發(fā)生反應，破壞了亞硝酸鹽對硝酸鹽分解的抑制作用，并且氧氣與碳反應放熱促進了硝酸鹽的分解，使其反應速度加快，進而產(chǎn)生爆炸。
間接原因：        1、使用不符合工藝要求的二手設備。在沒有充分認識導熱油和熔鹽加熱的不同要求，也沒有進行科學分析鑒定的情況下，將固定床反應器殼程熱媒由導熱油改為熔鹽，且該設備制造、焊接質量低劣。    2、安全生產(chǎn)意識淡漠。對2008年12月31日升溫調試過程中發(fā)生的起火事故，沒有認真分析起火原因，也沒有采取緊急停止調試等防范措施，繼續(xù)冒險進行升溫，喪失了防止事故再次發(fā)生的時機。
3、現(xiàn)場安全管理混亂。事故發(fā)生前，乙腈裝置安裝作業(yè)尚未結束，現(xiàn)場有企業(yè)負責人、操作工、電工、外來施工安裝隊伍共20人，設備調試和安裝同步進行，管理極度混亂。
4、違反建設項目安全設施“三同時”規(guī)定。乙腈生產(chǎn)項目立項、設立安全審查、環(huán)境影響評價、特種設備登記等手續(xù)正在辦理過程中，未取得批準手續(xù)，擅自開工建設；乙腈裝置沒有正規(guī)設計圖紙，施工安裝隊伍沒有任何資質，違規(guī)進行施工安裝；熔鹽系統(tǒng)調試前未制訂試生產(chǎn)方案并履行備案手續(xù)，也未采取任何防范措施，違規(guī)進行升溫調試。 
5、安全生產(chǎn)責任制不健全、部分安全管理人員和特種作業(yè)人員無證上崗、對乙腈裝置作業(yè)人員沒有進行專門的安全培訓、沒有制訂科學的應急救援預案等問題 
案例二  山東德齊龍化工集團一分廠爆炸事故
    2007年7月11日23時50分，山東省德州市德齊龍化工集團公司一分廠16萬噸/年氨醇、25萬噸/年尿素改擴建項目試車過程中發(fā)生爆炸，造成9人死亡，1人受傷。
事故經(jīng)過：該公司16萬噸/年氨醇、25萬噸/年尿素生產(chǎn)線，于2007年6月開始單機試車，7月5日單機調試完畢，由企業(yè)內部組織項目驗收。7月10日2號壓縮機單機調試、空氣試壓(試壓至18MPa)、二氧化碳置換完畢。7月11日15時30分，開始正式投料試車，先開2號壓縮機組，引入工藝氣體(N2、H2混合氣體)，逐級向2號壓縮機七段(工作壓力24MPa)送氣試車。23時50分，2號壓縮機七段出口管線發(fā)生連續(xù)兩次爆炸，氣體泄漏引發(fā)大火，造成8人當場死亡，一人因大面積燒傷搶救無效于14日凌晨0時10分死亡，一人輕傷。事故還造成部分廠房頂棚坍塌和儀表盤燒毀。?　? 
直接原因：       2號壓縮機七段出口管線存在強度不夠、焊接質量差、管線使用前沒有試壓等嚴重問題，造成物理爆炸。間接原因：       1、建設項目未經(jīng)設立安全審查。        2、建設項目工程管理混亂。無統(tǒng)一設計 ，沒有選擇具有資質的施工、安裝單位進行施工和安裝。試車前沒有制定周密的試車方案，高壓管線投用前沒有經(jīng)過水壓試驗 。       3、拒不執(zhí)行安全監(jiān)管部門停止施工和停止試車的監(jiān)管指令  
案例三  中石油吉林石化分公司雙苯廠爆炸事故

2005年11月13日，中石油吉林石化分公司雙苯廠苯胺車間發(fā)生爆炸，造成8人死亡，60人受傷，附近數(shù)萬名居民及學生被緊急疏散，直接經(jīng)濟損失達6908萬元，并引發(fā)松花江水污染事件。
事故經(jīng)過：      2005年11月13日，硝基苯精制崗位操作工在停止精硝基苯進料后，未關閉預熱器蒸氣閥門；再次開始進料后，由于進料系統(tǒng)長時間溫度超高，引起管道爆裂。隨后空氣被抽入負壓操作的硝基苯粗餾塔，引起T101、T102硝基苯精餾塔發(fā)生爆炸，致使與塔相連的2臺硝基苯儲罐及附屬設備相繼爆炸；隨著爆炸現(xiàn)場火勢增強，引發(fā)裝置區(qū)內的2臺硝酸儲罐爆炸，并導致與該車間相鄰的55號罐區(qū)內的1臺硝基苯儲罐、2臺苯儲罐著火燃燒。
事故主要原因：違章操作            硝基苯精制崗位操作工違反操作規(guī)程，在停止粗硝基苯進料后，未關閉預熱器蒸氣閥門，導致預熱器內物料氣化；恢復硝基苯精制單位生產(chǎn)時，再次違反操作規(guī)程，先打開了預熱器蒸汽閥門加熱，后啟動粗硝基苯進料泵進料，引起進入預熱器物料突然沸騰并突然發(fā)生振動，使預熱器及管線的法蘭松動、密封失效，空氣被吸入系統(tǒng)，由磨擦、靜電等原因，引起塔的爆炸，并引發(fā)連續(xù)爆炸。
案例四   遼寧遼陽金航石油化工公司爆炸事故

2008年9月14日，遼寧省遼陽金航石油化工有限公司發(fā)生爆炸事故，造成2人死亡，1人下落不明，2人輕傷。
事故經(jīng)過：      該公司主要生產(chǎn)工藝過程是：在配制好的硫酸、硝酸混合酸中，緩慢滴加異辛醇進行硝化反應，再經(jīng)酸洗、堿洗和水洗精制得到成品硝酸異辛酯。但公司的硝化反應釜未設置高溫報警和高溫聯(lián)鎖停車及超溫自動排料裝置，冷凍鹽水系統(tǒng)也沒有自動調節(jié)裝置，僅靠操作工人現(xiàn)場監(jiān)控操作。9月14日5時50分，工人違章脫崗時，反應失控，反應釜內物料從頂部的排放口噴出，引發(fā)成品庫內堆積的桶裝成品爆炸，并引起廠內其他物料爆炸、燃燒。
                事故主要原因：                         1、操作工違章脫崗，反應                       失控時未能及時發(fā)現(xiàn)；                            2、自動化控制水平                       低，缺少相應的自動控制及安                       全聯(lián)鎖裝置。
2007年10月26日，某危險化學品生產(chǎn)企業(yè)發(fā)生一起靜電引起的危險品火災事故。
一名員工對攪拌缸的油漆進行調色，在投加溶劑油時，右手用小鐵勺（無接地）將溶劑過濾沿缸壁邊投加到大缸內，過濾網(wǎng)突然起火，因溶劑揮發(fā)性大，員工穿著的防靜電服瞬間被點燃。
案例五     油漆廠靜電事故
事故模擬圖

不銹鋼勺
防靜電型過濾網(wǎng)
兩手戴一次性醫(yī)用膠手套
待過濾溶劑
人體穿防靜電服和防靜電鞋
事故原因：
1、員工操作使用的過濾網(wǎng)金屬圈沒有靜電接地，在添加溶劑時，過濾網(wǎng)金屬圈形成浮游金屬產(chǎn)生靜電與金屬小勺放電產(chǎn)生火花，將周邊可燃的溶劑蒸汽點燃；
2、員工使用的防靜電服材質含有化纖成份，一旦有火源，非常容易引火燃燒并迅速漫延，受傷人員短時間無法擺脫。
受傷的員工
過濾網(wǎng)
事故導致該員工左手臂，左軀干上身側 29%Ⅱ度燒傷 ，損失工作日250日，經(jīng)濟損失26萬元。
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   案例六  青島東方化工股份有限公司
                      硫酸泄漏事故
          2005年10月15日18時53分，青島東方化工股份有限公司一個1750立方米硫酸儲罐在正常使用過程中突然發(fā)生上下貫穿性破裂，罐內2800多噸硫酸頃刻泄漏。造成6名職工死亡，13人受輕傷。
主要原因：
        該公司在無設計和施工資質，不具備設計和施工能力的情況下，決定自行設計、制造；施工中不按照規(guī)范施工，隨意變更設計，粗制濫造，不執(zhí)行檢查、檢驗和驗收規(guī)范，造成壁板結構形式不合理，最終導致事故的發(fā)生。
   
       同類事故：
           
        2003年某月某日5:10，我市一企業(yè)200立方的鹽酸儲罐下半部突然發(fā)生漏酸現(xiàn)象，當班人員在向其它三個儲罐倒酸過程中，該鹽酸儲罐突然破裂，大量的鹽酸外溢。在用堿進行中和處置時，罐頂發(fā)生墜落。

主要原因：
        ①事故原因；設備制作質量存在嚴重的問題；
       ②罐頂墜落的原因：用燒堿中和酸罐底部剩余的鹽酸時，酸堿中和放出大量的熱，致使罐頂變形而墜落

主要啟迪：
         儲存裝置必須經(jīng)有資質的單位設計，由有相關資質的單位進行施工，并嚴格落實檢查、檢驗等工作。
          任何單位不得在無資質的情況下，自行設計、制造及安裝化工儲存裝置，不得擅自進行改造。
案例七 重慶天原化工總廠氯氣泄漏事故
2004年4月16日，位于重慶市江北區(qū)的重慶天原化工總廠發(fā)生氯氣泄漏事故。 9人死亡， 3人受傷，15萬人緊急疏散。 
事故及處理經(jīng)過(方框圖)
２號氯冷凝器穿孔氯氣泄漏
１５日１９點 
對４、５、６號氯罐進行排氯 
冷凝器
局部爆炸 
１６日凌晨２點 
爆炸現(xiàn)場廠房倒塌，管槽被埋住，里面氯氣仍在釋放 
４、５、６號氯氣罐爆炸
２２時左右
１７時５７分 
１５萬人
大轉移? 
用武器摧毀天原化工廠剩余的貯氣罐 
18號12點 
事故經(jīng)過
    事故發(fā)生前的2004年4月15日白天，該廠處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。15日17時40分，該廠氯氫分廠冷凍工段液化崗位接總廠調度令開啟1號氯冷凝器。18時20分，氯氣干燥崗位發(fā)現(xiàn)氯氣泵壓力偏高，4號液氯貯罐液面管在化霜。當班操作工兩度對液化崗位進行巡查，未發(fā)現(xiàn)氯冷凝器有何異常，判斷4號貯罐液氯進口管可能有堵塞，于是轉5號液氯貯罐（停4號貯罐）進行液化，其液面管也不結霜。21時，當班人員巡查1號液氯冷凝器和鹽水箱時，發(fā)現(xiàn)鹽水箱氯化鈣（CaCl2）鹽水大量減少，有氯氣從氨蒸發(fā)器鹽水箱泄出，從而判斷氯冷凝器已穿孔，約有4m3的CaCl2鹽水進入了液氯系統(tǒng)。發(fā)現(xiàn)氯冷凝器穿孔后，廠總調度室迅速采取1號氯冷凝器從系統(tǒng)中斷開、冷凍緊急停車等措施。并將1號氯冷凝器殼程內CaCl2鹽水通過鹽水泵進口倒流排入鹽水箱。將1號氯冷凝器余氯和1號氯液氣分離器內液氯排入排污罐。 
    15日23時30分，該廠采取措施，開啟液氯包裝尾氣泵抽取排污罐內的氯氣到次氯酸鈉的漂白液裝置。16日0時48分，正在抽氣過程中，排污罐發(fā)生爆炸。1時33分，全廠停車。2時15分左右，排完鹽水后4h的1號鹽水泵在靜止狀態(tài)下發(fā)生爆炸，泵體粉碎性炸壞。
    險情發(fā)生后，該廠及時將氯冷凝器穿孔、氯氣泄漏事故報告了化醫(yī)集團，并向市安監(jiān)局和市政府值班室作了報告。為了消除繼續(xù)爆炸和大量氯氣泄漏的危險，重慶市于16日上午啟動實施了包括排險搶險、疏散群眾在內的應急處置預案，16日9時成立了以一名副市長為指揮長的重慶天原化工總廠“4·16”事故現(xiàn)場搶險指揮部，在指揮部領導下，立即成立了由市內外有關專家組成的專家組，為指揮部排險決策提供技術支撐。
    經(jīng)專家論證，認為排除險情的關鍵是盡量消耗氯氣，消除可能造成大量氯氣泄漏的危險。指揮部據(jù)此決定，采取自然減壓排氯方式，通過開啟三氯化鐵、漂白液、次氯酸鈉3個耗氯生產(chǎn)裝置，在較短時間內減少危險源中的氯氣總量；然后用四氯化碳溶解罐內殘存的三氯化氮（NCl3）；最后用氮氣將溶解NCl3的四氯化碳廢液壓出，以消除爆炸危險。10時左右，該廠根據(jù)指揮部的決定開啟耗氯生產(chǎn)裝置。
    16日17時30分，指揮部召開全體成員會議，研究下一步處置方案和當晚群眾的疏散問題。17時57分，專家組正向指揮部匯報情況，討論下一步具體處置方案時，突然聽到連續(xù)2聲爆響，液氯貯罐發(fā)生猛烈爆炸，會議被迫中斷。 
    據(jù)勘察，爆炸使5號、6號液氯貯罐罐體破裂解體并形成一個長9m、寬4m、深2m的炸坑。以坑為中心，約200m的地面和構、建筑物上有散落的大量爆炸碎片，爆炸事故致9名現(xiàn)場處置人員因公殉職，3人受傷。
    爆炸事故發(fā)生后，引起黨中央、國務院領導的高度重視，溫家寶、黃菊、華建敏等中央領導同志對事故處理與善后工作作出重要指示，國家安監(jiān)局副局長孫華山等領導親臨現(xiàn)場指導，并抽調北京，上海、自貢共8名專家到重慶指導搶險。這個過程一直持續(xù)到4月19日，在將所有液氯貯罐與汽化器中的余氯和NCl3采用引爆、堿液浸泡處理后，才徹底消除危險源。 
事故原因分析
事故調查組認為，天原“4·16”爆炸事故是該廠液氯生產(chǎn)過程中因氯冷凝器腐蝕穿孔，導致大量含有銨的CaCl2鹽水直接進入液氯系統(tǒng)，生成了極具危險性的NCl3爆炸物。NCl3富集達到爆炸濃度和啟動事故氯處理裝置振動引爆了NCl3。
1.直接原因 
（1）設備腐蝕穿孔導致鹽水泄漏，是造成NCl3形成和聚集的重要原因。根據(jù)重慶大學的技術鑒定和專家的分析，造成氯氣泄漏和鹽水流失的原因是氯冷凝器列管腐蝕穿孔。腐蝕穿孔的原因主要有5個方面：一是氯氣、液氯、氯化鈣冷卻鹽水對氯冷凝器存在普遍的腐蝕作用；二是列管內氯氣中的水分對碳鋼的腐蝕；三是列管外鹽水中由于離子電位差對管材發(fā)生電化學腐蝕和點腐蝕；四是列管與管板焊接處的應力腐蝕；五是使用時間已長達8年并未進行耐壓試驗，使腐蝕現(xiàn)象未能在明顯腐蝕和腐蝕穿孔前及時發(fā)現(xiàn)。  
       調查中還了解到，液氯生產(chǎn)過程中會副產(chǎn)極少量NCl3。但通過排污罐定時排放，采用稀堿液吸收可以避免發(fā)生爆炸。但1992年和2004年1月，該液氯冷凍崗位的氨蒸發(fā)系統(tǒng)曾發(fā)生泄漏，造成大量的氨進入鹽水，生成了含高濃度氨的CaCl2鹽水。由于1號氯冷凝器列管腐蝕穿孔，導致含高濃度氨的CaCl2鹽水進入液氯系統(tǒng)，生成了約486kg（理論計算值）的NCl3爆炸物，為正常生產(chǎn)情況下的2600余倍。是16日凌晨排污罐和鹽水泵相繼發(fā)生爆炸以及16日下午搶險過程中演變?yōu)楸ㄊ鹿实膬仍谠颉?
（2）NCl3富集達到爆炸濃度和啟動事故氯處理裝置造成振動，是引起NCl3爆炸的直接原因，經(jīng)調查證實，該廠現(xiàn)場處理人員未經(jīng)指揮部同意為加快氯氣處理的速度，在對NCl3富集爆炸危險性認識不足的情況下，急于求成，判斷失誤，憑借以前的操作處理經(jīng)驗，自行啟動了事故氯處理裝置，對4號、5號、6號液氯貯罐及1號、2號、3號汽化器進行抽吸處理。在抽吸過程中，事故氯處理裝置水封處的NCl3因與空氣接觸和振動而首先發(fā)生爆炸，爆炸形成的巨大能量通過管道傳遞到液氯貯罐內，攪動和振動了罐內的NCl3,導致5號、6號液氯貯罐內的NCl3爆炸。 
2、間接原因
（1）壓力容器日常管理差。檢測檢驗不規(guī)范，設備更新投入不足。①該廠設備技術檔案資料不齊全，近2年無維修、保養(yǎng)、檢查記錄，壓力容器設備管理混亂。②《容規(guī)》第132條、133條分別規(guī)定：“壓力容器投用后首次使用內外部檢驗期間內，至少進行1次耐壓實驗”。但該廠和重慶化工節(jié)能計量壓力容器監(jiān)測所沒有按照該規(guī)定對壓力容器進行首檢和耐壓實驗，檢測檢驗工作嚴重失誤。發(fā)生事故的氯冷凝器在1996年3月投入使用后，一直到2001年才進行首檢，2002年2月進行復檢，2次檢驗都未提出耐壓試驗要求，也沒有做耐壓試驗。致使設備腐蝕現(xiàn)象未能在明顯腐蝕和腐蝕穿孔前及時發(fā)現(xiàn)，留下了重大事故隱患。③該廠設備陳舊老化現(xiàn)象十分普遍，壓力容器等安全設備腐蝕嚴重，設備更新投入不足。 
（2）安全生產(chǎn)責任制落實不到位，安全生產(chǎn)管理力量薄弱。2004年2月12日，重慶化醫(yī)控股（集團）公司與該廠簽訂安全生產(chǎn)責任書以后，該廠未按規(guī)定將目標責任分解到廠屬各單位和簽訂安全目標責任書，沒有將安全責任落實到基層和工作崗位，安全管理責任不到位。安全管理人員配備不合理，安全生產(chǎn)管理力量不足，重慶化醫(yī)控股（集團）公司分管領導和廠廠長等安全生產(chǎn)管理人員不熟悉化工行業(yè)的安全管理工作。
（3）事故隱患督促檢查不力。重慶天原化工總廠對自身存在的事故隱患整改不力，該廠曾發(fā)生“2·14”氯化氫泄漏事故后，市委、市政府領導對此作出了重要批示。為此，重慶化醫(yī)控股（集團）公司和該廠雖然采取了一些措施，但是沒有認真從管理上查找事故的原因和總結教訓，在責任追究上采取以經(jīng)濟處罰代替行政處分，因而沒有讓有關責任人員從中吸取事故的深刻教訓，整改的措施不到位，督促檢查力量也不夠，以至于在安全方面存在的問題沒有得到有效整改。“2·14”事故后，本應增添鹽酸合成尾氣和四氯化碳尾氣的監(jiān)控系統(tǒng)，但直到“4·16”事故發(fā)生時都未配備。 
（4）對NCl3爆炸的機理和條件研究不成熟，相關安全技術規(guī)定不完善。國有關權威在《關于重慶天原化工總廠“4·16”事故原因分析報告的意見》中指出“目前，國內對NCl3爆炸的機理、爆炸的條件缺乏相關技術資料，對如何避免NCl3爆炸的相關安全技術標準尚不夠完善”，“因含高濃度的CaCl2鹽水泄漏到液氯系統(tǒng)，導致爆炸的事故在我國尚屬首例”。這表明此次事故對NCl3的處理方面，確實存在很大程度的復雜性、不確定性和不可預見性。故這次事故是因為氯堿行業(yè)現(xiàn)有技術下難以預測的、沒有先例的事故，人為因素不占主導作用。同時，全國氯堿行業(yè)尚無對CaCl2鹽水中銨含量定期分析的規(guī)定，該廠CaCl2鹽水中銨含量定期分析的規(guī)定，該廠CaCl2鹽水10余年未更換和檢測，造成鹽水中的銨不斷富集，為生成大量的NCl3創(chuàng)造了條件，并為爆炸的發(fā)生埋下了重大的潛在隱患。 
（5）重慶主城的7個區(qū)有危險品化工企業(yè)69家，它們與數(shù)百萬市民朝夕相伴，城市規(guī)劃存在嚴重缺陷。

根據(jù)以上對事故原因的分析，調查組認為“4·16”事故是一起責任事故。 
事故處理
    經(jīng)重慶天原化工總廠“4·16”事故調查組調查確認，“4·16”事故是一起責任事故。 
   給予對事故發(fā)生負有重要領導責任的化醫(yī)控股集團公司董事長、黨委書記繆光奎黨內警告處分，化醫(yī)控股集團公司經(jīng)濟運行部部長李華夏行政記過處分； 
   給予對事故發(fā)生負有主要領導責任的重慶天原化工總廠廠長張定祿撤銷重慶天原化工總廠廠長、黨委委員職務處分； 
給予對事故發(fā)生負有重要領導責任的重慶天原化工總廠黨委書記兼副廠長陳德國黨內警告處分； 
給予對事故發(fā)生負有重要領導責任的重慶天原化工總廠黨委書記兼副廠長陳德國黨內警告處分； 
給予對事故發(fā)生負有直接責任的重慶天原化工總廠動力分廠代理副主任王為民撤銷重慶天原化工總廠動力分廠代理副主任職務處分； 
給予對事故發(fā)生負有直接責任的重慶化工節(jié)能計量壓力容器檢測所所長助理兼壓力容器檢測科科長、技術負責人、檢驗師周軍撤銷重慶化工節(jié)能計量壓力容器檢測所所長助理和壓力容器檢測科科長職務處分； 
給予對事故發(fā)生負有重要領導責任的重慶化工節(jié)能計量壓力容器檢測所副所長吳明中（主持工作）行政記大過處分。 
案例八   招遠市超達化工有限公司“11.12”中毒窒息事故

2009年11月12日22時30分左右，在招遠市超達化工有限公司己二酰氯生產(chǎn)車間發(fā)生中毒窒息事故，造成1人死亡， 1人受傷。
事故經(jīng)過      2009年11月12日二十時左右，由于下雨，招遠市超達化工有限公司己二酰氯車間反應釜尾氣吸收系統(tǒng)真空泵電機燒壞，安全負責人和在崗操作工將尾氣吸收管路接到上料真空泵系統(tǒng)的一個緩沖罐上做應急用，系統(tǒng)正常運行。大約晚上二十二時三十分左右，崗位操作工往計量罐里打料，由于上料真空系統(tǒng)被尾氣吸收系統(tǒng)使用，無法達到吸料的真空度要求，私自將尾氣吸收管路閥門關閉，從而使反應釜內含有氯化氫、二氧化硫等有毒有害尾氣由負壓轉為正壓，而反應釜放空管又沒有打開，反應釜人孔孔蓋封閉不嚴，最終導致反應釜內含有氯化氫、二氧化硫等有毒有害尾氣從人孔泄漏出來，由于車間內窗戶關閉，通風不暢，氣體濃度過高而職工未佩戴防毒面具，導致兩名操作工1死1傷。
原因分析
直接原因：
         （1）處置不當。事故發(fā)生當天，因下雨造成排氣真空泵損壞，企業(yè)發(fā)現(xiàn)后應立即停車，待真空泵修好后方可開車繼續(xù)生產(chǎn)，但企業(yè)只是采取臨時性應對措施仍堅持生產(chǎn)。
         （2）操作不當。由于上料真空系統(tǒng)被尾氣吸收系統(tǒng)使用，無法達到吸料的真空度要求，在崗職工私自將尾氣吸收管路閥門關閉造成反應斧內由負壓變成正壓，而反應釜放空管又沒有打開，最終導致反應釜內廢氣溢出。
         （3）應急防護不當。職工沒有采取有效的個體防護措施，未及時佩帶防護口罩。
間接原因：（1）安全制度、規(guī)程不健全，缺乏應急處置相應規(guī)定。（2）教育培訓不到位。對日常操作規(guī)程、應對突發(fā)事件的教育培訓不夠，在崗職工面對突發(fā)事件時盲目操作、違章操作。（3）安全技術措施不到位。反應釜無泄爆裝置；車間內無檢測報警和強制排風裝置。
案例九  煙臺萬華氯堿公司“9.22”事故
       2008年9月22日6時27分，煙臺萬華氯堿有限責任公司鹽酸合成爐氯氣管道發(fā)生爆裂、氯氣外泄，數(shù)百人入院檢查，社會影響很大。 
具體過程：
      9月22日，氯堿公司計劃5：00停3＃、4＃、5＃離子膜電解槽 。4:58，調度長按停車程序通知各工序開始停車。05：56分，主控室電子屏顯示3＃、4＃、5＃離子膜電槽停車結束。停完離子膜電解槽后，主控室與現(xiàn)場操作人員在未摘除小透平機與隔膜電解槽自動聯(lián)鎖的情況下，進行停小透平機操作， 6:08分剛停完小透平機， 35KV隔膜2＃整流變壓器跳閘，2＃隔膜系統(tǒng)意外停車，使氯氣總管出現(xiàn)了異常負壓 。
      2＃隔膜電解崗位2 名操作工發(fā)現(xiàn)隔膜電解槽液位下降，開始調節(jié)補充鹽水；主控室工段長及操作工有發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)出現(xiàn)異常負壓后，立即通過調節(jié)大透平機回流閥進行壓差調節(jié)。調度長發(fā)現(xiàn)情況后，馬上通知主控室進行調整，通知運行班長及1名操作工立即趕到2＃隔膜整流變電所檢查跳閘原因；隨后通知2＃隔膜電解崗位立即關閉氫氣切斷閥和氯氣調節(jié)閥，并給水封加水。主控室內人員頻繁調節(jié)大透平機回流閥并四次手動設定大透平機入口可調導葉閥的設定值，調節(jié)時間約8分鐘，使氯氣總管壓力回到正常范圍。 
      2＃隔膜電解崗位2 名操作工在接到調度長的通知后，立即對氫氣切斷閥、氯氣出口手動調節(jié)閥進行關閉操作，但因氫氣閥門關不動、氯氣調節(jié)閥關不嚴，未能有效切斷氣源；隨后給氫氣、氯氣水封加水，但因水封加水管長度不足且比較細，水封水位上升比較緩慢。 
       6：23，鹽酸合成爐發(fā)出尖銳哨聲，崗位操作工立即到現(xiàn)場察看，發(fā)現(xiàn)氯氣入爐管冒出白煙，迅速返回操作間準備停車時，聽到了輸氯管的爆鳴聲，氯氣輸入管線發(fā)生爆炸，導致氯氣泄漏。     另外一個情況：在氯氣和氫氣總管上工藝上設置了一個安全水封，當負壓超過設定值后吸破水封、吸入空氣，來防止異常大負壓的出現(xiàn)；但在當天，直至發(fā)生爆炸，水封也沒有被吸破。
                 原因分析直接原因    1、在未摘除小透平機與2＃隔膜整流裝置停車聯(lián)鎖的情況下，停小透平機，引起2＃隔膜整流裝置跳閘，導致2#隔膜電解槽突然停車，此時，大透平機仍繼續(xù)運轉，造成系統(tǒng)出現(xiàn)大負壓（-2KPa）。    2、系統(tǒng)出現(xiàn)大負壓后，主控室操作工調節(jié)氯氣總管壓力大負壓時間達8分鐘，防止大負壓的安全水封設置不合理，造成進入氯氣管道的氫氣過多。    3、2#隔膜電解工段氫氣總管切斷蝶閥關不嚴，氯氣、氫氣水封加水緩慢，導致未能及時切斷氣源，含氫高的氯氣進入后續(xù)工段，遇鹽酸爐明火發(fā)生燃爆。 
間接原因：    1、異常情況信息不暢通。主控室、2＃隔膜電解工段、調度室無電流報警裝置， 2＃隔膜整流跳閘時，相關人員未能及時獲知，致使未能及時進行應急處置。    2、安全設施設置不合理，維護保養(yǎng)不到位。負壓水封不合理；系統(tǒng)水封水管設置不合理；氫氣、氯氣切斷閥維護管理不善。    3、操作規(guī)程尤其是異常情況的處置措施不健全。如：操作規(guī)程中不正?，F(xiàn)象處理方法中規(guī)定：氯氣負壓大，調透平機入口閥或停車。    4、職工教育培訓有缺陷，如：調度長、主控室、隔膜、鹽酸合成崗位人員。
開車操作規(guī)程中，不正常現(xiàn)象及處理方法：

氯氣負壓大 	直流減負荷

直流跳閘

透平機抽氣量大 	調整透平機回流閥或可調導葉
調整透平機回流閥或可調導葉
調整透平機回流閥或可調導葉 
氯氣處理工序安全操作規(guī)程中，不正常現(xiàn)象及處理方法：

氯氣負壓大 	直流減負荷

直流跳閘

透平機抽氣量大 	調小透平機入口閥門

停車

調小透平機入口閥門
案例十  博興華潤油脂化學有限公司“11.23”爆炸事故 
        2009年11月23日10時55分，博興華潤油脂化學有限公司在含氨廢水罐頂部進行焊接作業(yè)時發(fā)生爆炸，致使罐頂上面4名操作工甩出落地，造成2人搶救無效死亡2人受傷，直接經(jīng)濟損失約120萬元。
事故經(jīng)過：       2009年11月23日7時左右，博興華潤油脂化學有限公司安排施工人員到污水工段中水回用池南側地面焊接工具箱（工具箱已焊接多天），8點左右公司污水工段長王某來到施工現(xiàn)場，焊接操作工張某給某說動火證到期了，王某對說你們先干著，我這就去辦，這時張某等人開始焊接工具箱。8點30分左右，王某回到了焊接工具箱的現(xiàn)場，拿出動火證給了焊接工作，并要求先到罐（含氨廢水罐）上把管子焊好（廢水水管改造），之后王某及3名維修工人一塊上了灌頂，10點55分左右，含氨廢水罐突然發(fā)生爆裂，致使罐頂上面的4人甩出落地，2人死亡，2人受傷。 
原因分析
主要原因：違章操作
        污水工段長王某在沒有開動火證的情況下，違章指揮在含氨廢水罐頂部進行焊接作業(yè)，焊接作業(yè)產(chǎn)生的明火，遇到從含氨廢水罐頂部法蘭冒出的氨氣（此罐儲存生產(chǎn)廢水，廢水中含5-7%的氨水，水溫60℃左右，氣相中的氨含量18%左右，達到氨的爆裂極限16～25％），發(fā)生爆裂是造成事故的直接原因 
間接原因：    1、安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，主要負責人未履行安全生產(chǎn)職責，未健全公司的安全生產(chǎn)責任制，分級簽訂的責任書職責不明，      2、安全培訓教育及有關人員資格證審查職責混亂，導致安全教育及資格證審查工作不嚴格，走過場。      3、部門車間安全管理不嚴格，動火證管理制度執(zhí)行及安全條件審查不嚴格，在審批動火證時，沒有對罐內氣體含量進行分析，沒有清洗、置換，簽批人未到現(xiàn)場核實安全條件及焊接動火人資格證。      4、安全環(huán)保部在日常的檢查中未嚴格履行監(jiān)管責任，沒有及時發(fā)現(xiàn)車間存在的違章指揮、作業(yè)，對公司的安全教育培訓工作缺少監(jiān)督，     5、沒有認真組織、督導公司及車間全體職工進行事故應急預案演練 
案例十一   濰坊鑫利粘合劑有限公司“5.2”中毒事故
2009年5月2日濰坊鑫利粘合劑有限公司在檢修設備時，發(fā)生中毒窒息事故，導致1人死亡，2人受傷。
事故經(jīng)過
       2009年5月2日16時30分左右，濰坊鑫利粘合劑有限公司車間主任趙萬玖和操作工人王增龍、趙京全、周紀梅等按照工藝要求，準備對反應釜進行清理，按照規(guī)程，清理前需對反應釜進行通風置換，因所用真空泵損壞，趙萬玖、王增龍、周紀梅正在維修時，趙京全未告知其他人員，且未采取任何有效防范措施，進入反應釜內清理廢渣，吸入釜內殘留有毒氣體和缺氧導致中毒和窒息。趙萬玖發(fā)現(xiàn)后，先后與王增龍進入釜內施救，相繼中毒。導致1人死亡，2人受傷。 
                 直接原因：違章作業(yè)
                     死者趙京全違反廠區(qū)設備內作 
                 業(yè)安全規(guī)程，未采取有效防范措
                 施，進入反應釜內進行清理廢渣
                 作業(yè)，現(xiàn)場人員趙萬玖和王增龍
                 未采取任何防范措施，違章進入
                 反應釜內施救等是造成事故發(fā)生
                 的直接原因。 
間接原因：
         1、企業(yè)內部安全管理混亂，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，安全生產(chǎn)責任制落實不到位。
         2、未對職工進行系統(tǒng)的安全教育培訓，職工缺乏安全知識和自我保護能力。
         3、未制定事故應急救援預案，應急救援措施不到位等 。
案例十二   濃硫酸罐爆炸
        
        1996年11月12日，張家界某化工廠濃硫酸儲罐發(fā)生滲漏，倒罐后，維修人員進行焊補作業(yè)，當焊補接近結束時，發(fā)生爆炸，爆炸將儲罐錐形頂蓋從焊縫處撕裂后拋落到8米遠的圍墻邊，2名焊工受傷。
      主要原因：

常溫下，鐵與濃硫酸不反應，但在較高溫度下，會發(fā)生反應，溫度越高反應越快，焊補作業(yè)時，電焊溫度高，使用罐體與罐內剩余的濃硫酸反應生成氫氣，氫氣不斷積聚，達到爆炸極限，被電焊火花引爆。
案例十三  危險化學品運輸事故
2005年3月29日，江蘇淮安市境內，一輛山東裝有液氯危險品的運輸車，行至京滬高速公路，與一輛魯貨車相撞，導致液氯運輸車側翻液氯泄漏。
31人中毒死亡，214人中毒，5000多戶、10000多村民被緊急疏散。
事故間接原因 
—    濟寧市科迪化學危險貨物運輸中心對掛靠的這輛危險化學品運輸車疏于安全管理，所運載液氯的生產(chǎn)和銷售單位山東沂州水泥集團化工公司無安全生產(chǎn)許可證
—     運輸中心未履行監(jiān)督和檢查職責，未及時糾正車主使用報廢輪胎和車輛超載行為
—    押運員無工作資質，未參加相關培訓和考核，不具備押運危險化學品資質，不具備危險化學品運輸知識和相應的應急處置能力，導致傷亡事故損失擴大。
事故性質
—   由于使用報廢輪胎、嚴重超載、事發(fā)后肇事人逃匿，由交通事故導致的液氯泄漏特大事故
事故直接原因
—   車輛核載重為15噸，實載40.44噸，超載169.9%
—   使用報廢輪胎，安全機件不符合技術標準。導致左前輪爆胎，行駛過程中槽罐車側傾，致使液氯泄漏
— 肇事車駕駛員、押運員在事故后逃離現(xiàn)場，未及時報警
案例十四  淄博市臨淄華欣工貿(mào)有限公司“4.27”爆炸事故 
       2009年4月26日21時左右，淄博市臨淄華欣工貿(mào)有限公司某經(jīng)理使用旋片式真空泵清理液氬儲罐內的殘余液氬。4月27日0：10左右，運行的真空泵發(fā)生爆炸，造成1人死亡。 
主要原因分析：
       液氬屬于第2.2類液化不燃氣體,沸點-185.9℃，汽化比為1：780，盛裝液氬的容器遇明火或高溫可使容器壓力急劇升高而爆炸。液氬在液化狀態(tài)下具有的低溫、遇高溫汽化、可致普通金屬脆化等特點，應選用低溫柱塞泵輸送液氬。旋片式真空泵為常溫真空泵，處理介質為常溫氣體。根據(jù)液氬罐使用說明書，處理液氬殘液應采用排放式，禁止采用抽真空處理。操作人員擅自使用不具備處理深冷液化氣體的旋片式真空泵清理液氬儲罐內的殘余液氬，旋片式真空泵長時間在低溫狀態(tài)下運轉，造成其金屬材質脆化、強度降低，當液氬罐內殘存的液氬抽入真空泵后，迅速汽化膨脹，致使真空泵超壓爆炸 
案例十五   桓臺縣久久化工有限公司“3.23”爆炸事故 
    2009年3月23日17時左右，桓臺縣久久化工有限公司露天放置的5#固化劑發(fā)生爆炸并引發(fā)火災，致1人死亡，6人受傷 
       2007年1月1日，李慶明與田志廣、耿佃勝簽訂合作協(xié)議，提供生產(chǎn)場所，由田志廣、耿佃勝自主生產(chǎn)經(jīng)營5#固化劑，期限5年。 
       2009年3月23日17時左右，桓臺縣久久化工有限公司露天放置于甲醇倉庫南墻偏西側被使用單位因質量問題退回的約100桶左右成品5#固化劑（主要成分為過氧化甲乙酮的鄰苯二甲酸二甲酯溶液）突然發(fā)生爆炸并引發(fā)火災，爆炸沖擊波將5#固化劑二車間西端北墻、甲醇庫房倉庫西端南墻推倒，廠房損毀?；馂陌l(fā)生后位于甲醇庫房內的田志廣沖出倉庫后，跌入爆炸沖擊波炸出的土坑內死亡。事故還造成5#固化劑二車間及倉庫內6名工人受到不同程度的化學灼傷和燒傷，其中1人重傷5人輕傷。 
原因分析
直接原因：不按規(guī)定存放。
           5#固化劑主要成分為過氧化甲乙酮的鄰苯二甲酸二甲酯溶液，過氧化甲乙酮屬于第5.2類有機過氧化物，屬強氧化劑，遇明火、太陽直射、高溫、摩擦、震動、撞擊，有引起燃燒爆炸的危險，過氧化甲乙酮純品的加速分解初始溫度為65℃左右，應儲存于陰涼、低溫、通風良好的不燃庫房內，防止太陽直射。
           該公司露天置放固化劑長時間處于太陽直射范圍內。經(jīng)過長期暴曬的5#固化劑包裝桶溫度存在達到60℃以上的可能性，而且由于該產(chǎn)品為混合物，分解溫度有可能更低，包裝桶蓋也沒有透氣裝置或透氣孔，導致過氧化甲乙酮緩慢分解，密閉的塑料桶內壓力不斷增大，最終導致包裝桶爆裂后發(fā)生劇烈連鎖分解爆炸 。 
間接原因：     1、桓臺縣久久化工有限公司違反法律法規(guī)規(guī)定，將生產(chǎn)場所發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)資質的個人；       2、企業(yè)主要負責人未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；       3、車間實際控制人不具備安全生產(chǎn)資質，擅自組織生產(chǎn)，違章指揮將退回產(chǎn)品亂堆亂放；       4、企業(yè)未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓，且沒有進行任何的技術檢查和制定相應防范措施。 
  四、幾點要求
        1、加強建設項目管理，嚴格資質管理，嚴格履行有關行政許可手續(xù)；
        2、制定并嚴格落實各項安全管理制度和操作規(guī)程；
        3、加強職工安全教育，提高業(yè)務水平和應急處置能力；
       4、加強風險管理，把風險意識貫穿于安全生產(chǎn)全過程。
    5、加強日常監(jiān)督檢查，加強設備設施的維護保養(yǎng)，及時消除事故隱患。
    6、根據(jù)實際情況，制定有實用的應急預案，并定期組織演練，提高應急處置能力。
    7、加強外協(xié)單位和人員的監(jiān)督管理。

謝謝大家   ！

祝大家：

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