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申請單位
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施工單位
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相關單位
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裝置或區(qū)域
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作業(yè)時間
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年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
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作業(yè)部位
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作業(yè)內容
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風險辨識
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風險削減措施
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確認（〇/×）
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生產風險
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1
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無施工方案
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必須提供切實可行的施工方案
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2
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無證作業(yè)導致人身傷害
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作業(yè)人員必須持有特種作業(yè)操作證
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3
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工作環(huán)境不良
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腳手架離電力設施保持一定的安全距離
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4
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作業(yè)區(qū)域有其他生產性作業(yè)
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避免交叉作業(yè)，必要時停止作業(yè)
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5
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涉及其他作業(yè)無相關作業(yè)票
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應辦理《高處安全作業(yè)票》
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其它風險及削減措施：
申請單位作業(yè)負責人簽字：
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作業(yè)風險
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1
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作業(yè)人員不清楚作業(yè)內容
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確保所有作業(yè)人員已接受施工技術交底
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2
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拆除作業(yè)未按順序進行
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拆除作業(yè)必須由上而下逐層進行，嚴禁上下同時作業(yè)
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3
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無關人員進入作業(yè)區(qū)
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設置警戒區(qū)，非作業(yè)人員禁止入內
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4
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隨意扔投鋼管、扣件等
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拆除的材料應往入傳遞或用繩索吊下
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5
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勞動防護用品不全
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□安全帽 □護目鏡 □防飛濺面罩 □防護鞋 □便攜式氣體檢測儀 □自背式空氣呼吸器 □焊工頭盔 □手套 □安全帶 □逃生器 □耳塞；其它：
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其它風險及削減措施：
施工單位作業(yè)負責人簽字：
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作業(yè)準備：我對以上內容均已閱讀,并且已明確作業(yè)內容及安全防護要求，準備進行作業(yè)。
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作
業(yè)
人
員
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姓名
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工種
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是否持證
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姓名
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工種
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是否持證
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監(jiān)
護
人
員
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姓名
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工種(崗位)
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作業(yè)準備：我已清楚本次作業(yè)可能存在的危險，并已確保制定并落實了相關的安全措施。
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施工單位作業(yè)負責人或領導意見：
年 月 日 時 分
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相關單位意見：
年 月 日 時 分
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申請單位部門負責人意見：
年 月 日 時 分
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申請單位領導意見：
年 月 日 時 分
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完工驗收時間： 年 月 日 時 分
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申請單位作業(yè)負責人簽字：
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高壓電纜安裝作業(yè)安全施工作業(yè)票煤氣危險作業(yè)工作票更換配電變壓器工作票測量工作工作票工作終結工作票線路附件安裝工作票緊線作業(yè)工作票放線作業(yè)工作票
工作票的種類及適用范圍八大安全作業(yè)票電力線路第一種工作票受限空間作業(yè)票變電站第一種工作票工作票執(zhí)行注意事項動火安全作業(yè)票變電站第二種工作票
