電力電纜第一種工作票格式

　　評(píng)論：　更新日期：2011年12月03日

單位______________ 編號(hào)______________

1.工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）______________班組______________

2.工作班人員（不包括工作負(fù)責(zé)人）

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________共____________人。

3.電力電纜雙重名稱___________________________________________

4.工作任務(wù)

工作地點(diǎn)或地段	工作內(nèi)容

5.計(jì)劃工作時(shí)間

自_____年_____月_____日_____時(shí)_____分

至_____年_____月_____日_____時(shí)_____分

6.安全措施（必要時(shí)可附頁繪圖說明）

（1）應(yīng)拉開的設(shè)備名稱、應(yīng)裝設(shè)絕緣擋板
變配電站或線路名稱	應(yīng)拉開的斷路器（開關(guān)）、隔離開關(guān)（刀閘）、熔斷器（保險(xiǎn)）以及應(yīng)裝設(shè)的絕緣擋板（注明設(shè)備雙重名稱）			執(zhí)行人		已執(zhí)行




（2）應(yīng)合接地刀閘或應(yīng)裝接地線
接地刀閘雙重名稱和接地線裝設(shè)地點(diǎn)			接地線編號(hào)		執(zhí)行人



（3）應(yīng)設(shè)遮欄，應(yīng)掛標(biāo)示牌					執(zhí)行人



（4）工作地點(diǎn)保留帶電部分或注意事項(xiàng)（由工作票簽發(fā)人填寫）		（5）補(bǔ)充工作地點(diǎn)保留帶電部分和安全措施（由工作許可人填寫）

工作票簽發(fā)人簽名__________簽發(fā)日期_____年_____月_____日_____時(shí)_____分

7.確認(rèn)本工作票1～5項(xiàng)

工作負(fù)責(zé)人簽名__________

8.補(bǔ)充安全措施

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________工作負(fù)責(zé)人簽名__________

9.工作許可

（1）在線路上的電纜工作：

工作許可人__________用________方式許可自_____年_____月_____日_____時(shí)_____分起開始工作。工作負(fù)責(zé)人簽名__________

（2）在變電站或發(fā)電廠內(nèi)的電纜工作：

安全措施項(xiàng)所列措施中__________（變配電站/發(fā)電廠）部分已執(zhí)行完畢。

工作許可時(shí)間_____年_____月_____日_____時(shí)_____分。

工作許可人簽名__________ 工作負(fù)責(zé)人簽名__________

10.確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人布置的任務(wù)和本施工項(xiàng)目安全措施

工作班組人員簽名

收工時(shí)間				工作負(fù)責(zé)人	工作許可人	開工時(shí)間				工作許可人	工作負(fù)責(zé)人
月	日	時(shí)	分	工作負(fù)責(zé)人	工作許可人	月	日	時(shí)	分	工作許可人	工作負(fù)責(zé)人

12.上作罘延別

有效期延長到_____年_____月_____日_____時(shí)_____分

工作負(fù)責(zé)人簽名__________ _____年_____月_____日_____時(shí)_____分

工作許可人簽名__________ _____年_____月_____日_____時(shí)_____分

13.工作負(fù)責(zé)人變動(dòng)

原工作負(fù)責(zé)人__________離去，變更__________為工作負(fù)責(zé)人。

工作票簽發(fā)人__________ _____年_____月_____日_____時(shí)_____分

14.工作人員變動(dòng)（增添人員姓名、變動(dòng)日期及時(shí)間）

工作負(fù)責(zé)人簽名__________

15.工作終結(jié)

（1）在線路上的電纜工作：工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢，工作終結(jié)；所裝的工作接地線共_____副已全部拆除，于_____年_____月_____日_____時(shí)_____分工作負(fù)責(zé)人向工作許可人__________用_____方式匯報(bào)。

工作負(fù)責(zé)人簽名__________

（2）在變配電站或發(fā)電廠內(nèi)的電纜工作：在__________（變配電站，發(fā)電廠）工作于_____年_____月_____日_____時(shí)_____分結(jié)束，設(shè)備及安全措施已恢復(fù)至開工前狀態(tài)，工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢。

工作許可人簽名__________ 工作負(fù)責(zé)人簽名__________

16.工作票終結(jié)

臨時(shí)遮欄、標(biāo)示牌已拆除，常設(shè)遮欄已恢復(fù)；

未拆除或拉開的接地線編號(hào)__________等共_____組、接地刀閘共_____副（臺(tái)），已匯報(bào)調(diào)度。

工作許可人簽名__________

17.備注

（1）指定專責(zé)監(jiān)護(hù)人__________負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)_______________________________________

___________________________________________（地點(diǎn)及具體工作）

（2）其他事項(xiàng)：_____________________________________________________________