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項目名稱
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合同段
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施工單位
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檢查時間
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檢查部位
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檢查人員（簽字）
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檢查項目
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檢查內(nèi)容
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檢查要求
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檢查結(jié)果
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施工準備工作
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作業(yè)人員安全教育和持證上崗
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施工方案已報批。必須按要求向作業(yè)人員進行逐級安全交底，作業(yè)人員須持有相關(guān)的上崗證（電焊工證、架工證等）
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現(xiàn)場施工環(huán)境
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施工區(qū)域地面情況
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高空作業(yè)區(qū)地面必須劃出禁區(qū)，拉設(shè)警戒線或進行圍蔽，并掛設(shè)“閑人免進”、“禁止通行”等警示牌，在高壓線下作業(yè)必須有足夠的安全距離
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夜間作業(yè)
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夜間作業(yè)，要設(shè)置足夠的照明設(shè)施，保證燈光照明強度及覆蓋范圍
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是否存在上下同時垂直作業(yè)
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高空作業(yè)時不得而上下同時垂直作業(yè),如確實需要,須采取隔離封閉措施
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臨邊及洞口作業(yè)
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臨邊和井口須設(shè)置防護欄網(wǎng)，蓋板、柵門等，護欄須有足夠剛度，搭設(shè)要牢固，高度不低于1.2m
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爬梯搭設(shè)
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爬梯搭設(shè)須符合有關(guān)要求，保證搭設(shè)穩(wěn)固，有足夠的上下空間，并設(shè)置圍欄和進行圍蔽
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腳手架搭設(shè)
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腳手架搭設(shè)須符合《公路工程安全技術(shù)規(guī)程》及其它規(guī)定
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腳手板鋪設(shè)
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腳手板須有足夠的剛度，并進行滿鋪和固定
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安全行為
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作業(yè)人員狀況
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是否體格合格，未滿18歲，凡患有高血壓、心臟病、癲癇病、精神病及酒后和其它不適于高空作業(yè)的人員，禁止登高作業(yè)。
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安全防護用品佩帶
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作業(yè)人員須佩帶安全防護用品，懸空或臨邊作業(yè)須安全帶或安全繩，嚴禁赤腳或穿拖鞋進入現(xiàn)場
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人員上下
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所有作業(yè)人員須經(jīng)專用爬梯或電梯上下，嚴禁用運送材料的吊籠運送人員
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通訊聯(lián)絡(luò)
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上下聯(lián)絡(luò)應(yīng)設(shè)置聯(lián)絡(luò)信號或通訊裝置，并有專人負責
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材料和
設(shè)備
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材料和
設(shè)備料堆放
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材料和設(shè)備料堆放要整齊、平穩(wěn),容易墜落的材料、工具應(yīng)撤離或采取措施加固
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防護用品
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所有安全帶（繩繩）使用前須檢查合格
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腳手架、爬梯、腳手板材料
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腳手架、爬梯搭設(shè)所用材料須用正規(guī)廠家材料，并有出廠合格證，型號、規(guī)格符合方案要求，桿件材須完好，腳手板須有足夠的剛度
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索具、吊籠、吊籃
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需經(jīng)技術(shù)鑒定合格才能使用，每次使用前進行檢查，保證使用狀況良好
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塔吊、汽車吊等吊裝設(shè)備
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是否有標定合格證書，年檢是否過期，操作人員是否有操作證
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其它
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臨時用電、電焊及氣割等作業(yè)
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臨時用電、電焊及氣割等作業(yè)應(yīng)符合規(guī)范和其它規(guī)定要求
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檢查評價描述及整改意見
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上述整改措施應(yīng)于______年 ______月 ______日前整改完成并回復(fù)。
檢查負責人： ______年____月____日
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受檢單位（簽字）：
_____年____月____日
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