填報(bào)單位 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?(蓋章) | 報(bào)告日期 | |||||||
事故基本情況 | ||||||||
事故發(fā)生 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?日期、時(shí)間 | 事故發(fā)生地點(diǎn) | |||||||
事故分類 | □質(zhì)量????? □安全 | 初步估算直接經(jīng)濟(jì)損失(萬元) | ||||||
事故類型 | 事故發(fā)生部位 | |||||||
事故簡(jiǎn)要經(jīng)過原因初步分析 | ||||||||
工?? ???程????? 概????? 況 | ||||||||
工程名稱 | 工程類型 | |||||||
工程規(guī)模 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?(m2) | 工程造價(jià)(萬元) | |||||||
結(jié)構(gòu)類型 | 開工日期 | |||||||
基本建設(shè)程序履行概況 | □??? ? 有? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 無??? 立項(xiàng) | □??? ? 有? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 無? 用地許可證 | □??? ? 有? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 無 規(guī)劃許可證 | □??? ? 有? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 無 施工許可證 | ||||
□??? ? 有? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 無 招標(biāo)投標(biāo) | □??? ? 有? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 無? 施工圖審查 | □??? ? 有? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 無? 質(zhì)量監(jiān)督 | □??? ? 有? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 無? 安全監(jiān)督 | |||||
建設(shè)單位 | ||||||||
勘查單位 | 資質(zhì)等級(jí) | |||||||
設(shè)計(jì)單位 | 資質(zhì)等級(jí) | |||||||
施工單位 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?(總包) | 資質(zhì)等級(jí) | |||||||
施工單位 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?(分包) | 資質(zhì)等級(jí) | |||||||
項(xiàng)目經(jīng)理 | 資質(zhì)等級(jí) | 項(xiàng)目安全員 | ||||||
監(jiān)理單位 | 資質(zhì)等級(jí) | |||||||
項(xiàng)目總監(jiān) | 總監(jiān)代表 | |||||||
施工傷亡事故快報(bào)表(續(xù)表)
事故傷亡人員情況 | ||||||||
死亡人員人數(shù) | ||||||||
總?cè)藬?shù) | 職工人數(shù) | 非職工人數(shù) | ||||||
重傷人員人數(shù) | ||||||||
總?cè)藬?shù) | 職工人數(shù) | 非職工人數(shù) | ||||||
職工傷亡人員情況 | ||||||||
姓名 | 性別 | 年齡 | 工種 | 用工形式 | 進(jìn)場(chǎng)日期 | 傷亡情況 | ||
非職工傷亡人員情況 | ||||||||
姓名 | 性別 | 年齡 | 身份證號(hào)碼 | 傷亡情況 | ||||
填表說明
1、此表由建設(shè)部制定。在發(fā)生生產(chǎn)安全事故時(shí),應(yīng)及時(shí)、如實(shí)地向負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、建設(shè)行政主管部門等有關(guān)部門報(bào)告:特種設(shè)備發(fā)生事故的,還應(yīng)當(dāng)同時(shí)向特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門報(bào)告。實(shí)行施工總承包的建設(shè)工程,由總承包單位負(fù)責(zé)上報(bào)事故。事故快報(bào)表須在重大傷亡事故發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)報(bào)送實(shí)施建設(shè)工程安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)。
2、工程類型填寫:房屋建筑工程、市政基礎(chǔ)設(shè)施工程、拆除工程、其他。
3、事故類型填寫:物體打擊、車輛傷害、機(jī)具傷害、起重傷害、 觸電、高處墜落、坍塌、中毒和窒息、火災(zāi)和爆炸、其他傷害。
4、填選擇項(xiàng)時(shí),在相關(guān)的“□“處打”√“。
5、職工傷亡人員是指與工程有關(guān)各類人員(包括臨時(shí)工)、非職工傷亡人員指與工程無關(guān)的社會(huì)人員。