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? 致????????????????????????????????????????? 項(xiàng)目監(jiān)理部：

??? ???????????????????????工程，根據(jù)合同?????? ?????????????條款的規(guī)定，要求索賠金額??????????????????????? 元，請(qǐng)予核準(zhǔn)。

? 附件：1．詳細(xì)理由；??? 2．索賠金額計(jì)算明細(xì)表。

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???????????????????????? 承包商（章）

???????????????????????? 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：???????????????????? 年?? ? 月?? 日

項(xiàng)目監(jiān)理部審核意見(jiàn)：

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??????????????????????????? 項(xiàng)目監(jiān)理部（章）：

???????????????????? ???????總監(jiān)理師：???????????????? 年??? 月??? 日

??????????????????????????? 監(jiān)理工程師：?????????????? 年??? 月??? 日

項(xiàng)目法人審批意見(jiàn)：

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???????????????????????? 項(xiàng)目法人（章）：

???????????????????????? 項(xiàng)目法人代表：?????????????????? 年?? ? 月?? 日