安裝（拆卸）監(jiān)控記錄表

表格編號(hào)

填表單位(蓋章)

作業(yè)名稱

工地名稱

型號(hào)

作業(yè)內(nèi)容

作業(yè)時(shí)間

安拆單位

監(jiān)督時(shí)間

總包單位

監(jiān)理單位

序號(hào)

監(jiān)? ? 控? 項(xiàng)? 目

監(jiān)? 控? 情? 況

1

安裝資質(zhì)符合要求

2

安拆作業(yè)人員持證上崗、人證相符

3

對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，并簽字

4

作業(yè)人員安全防護(hù)用品佩戴齊全

5

安裝單位安全、技術(shù)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督人員到位

6

輔助吊車、吊具索具完好正常，司機(jī)持證上崗

7

進(jìn)行安裝作業(yè)前檢查，零部件齊全完好

8

作業(yè)指揮和作業(yè)人員崗位確定，遵守操作規(guī)程

9

安拆作業(yè)環(huán)境、安全警戒區(qū)設(shè)置符合要求

10

安裝拆卸施工符合工藝要求，未發(fā)生事故

安裝單位監(jiān)督人員

安拆指揮人員

安拆作業(yè)人員

輔助吊車司機(jī)

信號(hào)司索工

其他：

?

監(jiān)督結(jié)果：

?

監(jiān)督人：?????????????????????????????????????? 負(fù)責(zé)人：

年? 月? 日????????????????????????????????????? 年? 月? 日

此表為起重機(jī)械、高處作業(yè)吊籃、附著腳手架、整體提升模板的安裝（含附著、加高、拆卸）施工作業(yè)過程監(jiān)督；安裝單位、施工總承包單位分別填寫。