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工程名稱
建設單位
施工單位
監(jiān)理單位
工程開工時間
工程竣工時間
施工現場安全生產綜合評價
綜合評分
安全等級
優(yōu)良?????????? 合格??????????? 不合格
項目安全監(jiān)督員簽字
年??? 月??? 日
? 安全站長（簽字）
（公章）
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