事件發(fā)生時間

?? 年?? 月??日??時??分

報告人電話

事故持續(xù)事件

時???分

報告人職務(wù)

事故地點/部位

泄露物質(zhì)的危險特性

消除泄露物質(zhì)危害的物質(zhì)名稱

危害情況

人員傷亡

設(shè)備受損

死亡

重傷

輕傷

建筑物受損

財產(chǎn)損失情況

波及范圍（m）

居民設(shè)施損壞狀況

對周邊居民影響程度

已采取的措施

周邊道路情況

地方政府和有關(guān)部門協(xié)調(diào)情況

應(yīng)急人員及設(shè)施

到位情況

應(yīng)急物資準備情況

事件主要經(jīng)過及原因

毒物泄露情況： ?????? 泄露化學物質(zhì)名稱（固、液、氣）；泄漏量/泄漏率；毒性/易燃性

火災(zāi)爆炸情況：

環(huán)境污染情況：

事態(tài)及次生事態(tài)發(fā)展情況預(yù)測：

天氣狀況：溫度??? ?風速?? ? ? ?風向??? ?陰晴??? ?其他

當?shù)卣块T意見

填報時間

年???月????日????時????分

簽發(fā)