| 編號 |
| 設 施 名 稱 |
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| 所屬單位 |
| 施 工 單 位 |
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| 原有介質 |
| 主要危險因素 |
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| 作業(yè)內容 |
| 填寫人 |
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| 監(jiān)護人 |
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| 采樣分析數(shù)?? 據(jù) | 分析項目 | 氧含量 | 可燃氣 |
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| 分析人 |
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| 分析結果 |
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| 采樣時間 |
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| 開工時間 | 年?????? ? 月??????? ? 日????????? ? 時???????? ? 分 |
| 風險分析： |
| 序號 | 主 要 安 全 措 施 | 確認人簽字 |
| 1 | 作業(yè)前對進入受限空間危險性進行分析 |
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| 2 | 所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，并落實拆裝盲板負責人 |
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| 3 | 設備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮 |
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| 4 | 設備打開通風孔進行自然通風，必要時采用強制通風或佩戴空氣呼吸器，但設備內缺氧時，嚴禁用氧氣的方法補充氧 |
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| 5 | 相關設備進行處理，帶攪拌機的設備應切斷電源，掛“禁止合閥”標志牌，設專人監(jiān)護 |
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| 6 | 檢查受限空間內部，具備作業(yè)條件，清罐時應用防爆工具 |
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| 7 | 檢查受限空間進出口管道，不得有阻礙人員進出的障礙物 |
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| 8 | 盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，應分析可燃、有毒有害氣體含量 |
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| 9 | 作業(yè)人員清楚受限空間內存在的其他危害因素，如內部附件、集渣坑等 |
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| 10 | 作業(yè)監(jiān)護措施：消防器材（ ）、救生繩（ ）、氣防裝備（ ） |
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| 11 | 其他補充措施： |
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| 施工作業(yè)
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?負責人意見 | 基 層 單 位
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?意? 見 | 項目主管單位意? 見 | 安全主管部門
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?意? 見 | 工廠領導
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?意? 見 |
| 年?? 月?? 日 | 年?? 月?? 日 | 年?? 月? 日 | 年?? 月? 日 | 年? 月? 日 |
| 完工驗收 | ???? 年????? 月????? 日?????? 時?????? 分 | 簽名 |
隱患匯總及治理驗證效果評估記錄
機械設備檢查維修保養(yǎng)記錄表
