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扣分標準

檢查措施

1

醫(yī)保經辦人員和相關醫(yī)務人員必須熟悉醫(yī)保政策業(yè)務，建立健全有關工作制度。 監(jiān)管機構如需查看參?；颊卟v及有關資料、詢問當事人等，應積極配合。

2/項

檢查

2

設置“一合兩保”政策宣傳欄和投訴箱，每月定期公示新農合住院費用和補償情況。

2/項

檢查

3

參保人員就診時，醫(yī)務人員應認真進行患者身份和證件（身份證或戶口本、社保本、合作醫(yī)療本）識別，不得弄虛作假、冒名頂替。發(fā)現就診者與所持醫(yī)療保險證身份不符時，應拒絕記帳，扣留醫(yī)療保險證件并及時通知醫(yī)保科。對入院時不能及時出具身份證（或戶口本）和醫(yī)療證等有效證件的醫(yī)務人員應在工作日期間及時通知醫(yī)?？啤?/b>

3/項

檢查

4

醫(yī)務人員應積極宣傳社保、新農合相關醫(yī)療政策及規(guī)定，熱情為參?；騾⒑匣颊咛峁┳稍兎?。

2/項

檢查

5

2/項

檢查

6

準確、及時為“一合兩保”患者實行即時結報，不出現補償計算錯誤，按規(guī)定及時進行補償登記。及時向參保人員提供住院費用明細單、出院結算單、結算發(fā)票等材料。

2/項

檢查

7

醫(yī)務人員應堅持“以參保病人為中心”的服務原則，對于參保人員投訴工作人員態(tài)度惡劣的，應認真查實，如情況屬實，按照有關規(guī)定嚴肅處理。

3/項

檢查

8

醫(yī)務人員應為參保人員提供醫(yī)療保險本密碼修改和個人賬戶余額的查詢服務。

1/項

檢查

9

醫(yī)務人員必須在住院登記薄上詳細登記參?；颊叩膯挝弧⒆∷?、病種、醫(yī)保編號等有關信息。

2/項

檢查

10

醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行首診負責制和貫徹因病施治的原則，不出現無指征用藥、重復用藥、不規(guī)范用藥；無指征檢查、重復檢查等違規(guī)現象。收治的住院參保人員不出現掛床住院、空床住院。

發(fā)生額的2倍

檢查

11

病歷記錄真實、完整，病歷書寫與處方用藥、診療項目相符。臨床用藥、檢查和治療與疾病診斷及病程記錄相符。及時收存報告單的檢驗、檢查項目，有相應記錄的藥品和治療項目。

 

3/項

檢查

 12

收治外傷患者住院時，要在病歷中詳細書寫現病史，包括外傷經過，致病原因，患者是否飲酒、醉酒等要記錄真實全面，不能模糊不清。

2/項

檢查

13

醫(yī)務人員為參保人員提供醫(yī)療服務時，必須嚴格按照醫(yī)療服務相應的標準收費，收費項目必須與處方、醫(yī)囑、手術記錄、護理記錄、檢查報告單等病歷資料一致。藥品名稱按基本醫(yī)療保險藥品目錄的通用名開具，診療項目按基本醫(yī)療保險診療項目目錄名稱書寫。

 

3/項

檢查

14

收費記賬準確，不違反物價部門規(guī)定。及時將當天就診費用錄入信息系統(tǒng)，住院實行一日清單制，且醫(yī)囑單必須與收費清單相符。用藥、輔助檢查、治療等不出現多收費、亂收費、分解收費、變相收費等事項。

 

發(fā)生額的2倍

檢查

15

醫(yī)務人員為參?；颊咛峁┠夸浄秶獾尼t(yī)療服務時，應事先征得參保人員或其家屬同意，并簽訂注明醫(yī)療服務項目或藥品名稱的文字協(xié)議。

3/項

檢查

16

嚴格執(zhí)行雙向轉診制度。因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規(guī)定及時為參保患者辦理轉診手續(xù)，根據患者病情指定與監(jiān)管機構簽訂協(xié)議的區(qū)內二級及以上定點醫(yī)療機構，同時應告知參?；颊咴诒O(jiān)管機構辦理備案手續(xù)。轉院率控制在15%以內。

 

3/項

檢查

17

參保人員在住院期間，確因技術設備等條件限制不能做的項目，醫(yī)務人員應為其開具外院指定項目檢查建議書，并告知醫(yī)?？?。費用由院方比照同級標準予以報銷，同時上傳社保局，社保局在費用結算中支付。

 

3/項

檢查

18

慢性病門診治療項目與疾病診斷、電腦記錄相符、不超出治療范圍。

2/項

檢查

19

慢性病外配處方量、門診慢性病治療用藥、出院病人帶藥按規(guī)定執(zhí)行。參保病人出院帶藥3日用藥量，慢性病7日用藥量。住院外配用藥量應與住院時間相符。外購藥品的處方應書寫規(guī)范，使用漢字，字跡工整，并加蓋藥劑科外配處方專用章。

 

2/項

檢查

20

醫(yī)務人員不得重復檢查或擴大檢查范圍，參合人員在其他同級定點醫(yī)療機構所做檢查的結果，應充分利用，避免不必要的重復檢查。

2/項

檢查

21

按照監(jiān)管機構及我院制定的統(tǒng)籌基金定額標準嚴格控制住院次均費用。

根據發(fā)生額實扣

檢查

22

 

醫(yī)務人員要妥善維護安裝的軟件程序，接入社保信息網的計算機禁止訪問、登陸其他任何網站，禁止安裝游戲等娛樂軟件。必須安裝正版殺毒軟件，工作日內每天殺毒，經常升級。不得因人為原因篡改和破壞社保數據。

3/項

檢查

23

對社保機構或合作醫(yī)療管理機構拒付的基金進行核實、責任到人。

根據發(fā)生額實扣

檢查