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序號
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內(nèi) 容
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扣分標(biāo)準(zhǔn)
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檢查措施
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1
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每月制定科室工作計劃、工作小結(jié)及落實記錄，各種醫(yī)療管理制度、會議制度、學(xué)習(xí)考核制度齊全，制定各類人員崗位職責(zé)，做到年終有總結(jié)
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無工作計劃記錄扣2分，各種記錄不健全，每缺一項扣0.5分
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查記錄內(nèi)容
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2
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重點做好專科規(guī)劃。有科研項目計劃（包括新項目，新技術(shù)等）及落實措施，科研成果有具體的獎勵辦法及措施
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無記錄扣4分，無具體落實措施扣2分
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查記錄內(nèi)容
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3
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做好專業(yè)技術(shù)成果及學(xué)術(shù)論文檔案，有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)，制定有醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，各類技術(shù)操作規(guī)程等，及時做好檔案記載，入檔工作
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漏檔，無檔案扣2分。登記不及時，不全面扣1分
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查記錄內(nèi)容
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4
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每月舉行一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查（病案質(zhì)量，門診處方等），有如實檢查記錄并按時上報，每月深入門診及病房檢查一次，及時了解病區(qū)存在的問題
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不按時檢查上報扣2分，記錄內(nèi)容不全面扣0.5分
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查記錄內(nèi)容
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5
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組織做好專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，對全院專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行在職教育 ，每月組織一次院級業(yè)務(wù)講座，做好學(xué)分登記
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無計劃扣4分，無落實措施扣4分
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查記錄內(nèi)容
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6
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做好各種醫(yī)療信息資料的收集和整理工作，及時備案歸檔，按時準(zhǔn)確上報領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門
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不按時，拖延時間，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分
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查登記記錄
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7
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及時了解病區(qū)危重病人情況，并隨時組織重大應(yīng)急搶救工作及臨床全院會診討論工作，制定各種應(yīng)急措施實施預(yù)案
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組織搶救不及時扣5分 不按時組織會診討論扣1分
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查登記記錄，走訪相關(guān)科室
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8
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認(rèn)真熱情接待醫(yī)療服務(wù)投訴，并做好解釋工作，及時召開醫(yī)療糾紛討論工作，15日內(nèi)作出書面答復(fù)
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不按時，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分
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查登記記錄
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9
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負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療大事記的記載
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未記錄，發(fā)現(xiàn)1次扣0.5分
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查登記記錄
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入 院 病 歷
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序號
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內(nèi) 容
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扣分標(biāo)準(zhǔn)
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檢查措施
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1
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無住院病歷（輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修醫(yī)師病歷帶教老師未簽名）
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5分
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查病歷
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2
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住院病歷未在24小時內(nèi)完成
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5分
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查病歷
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3
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主訴描述有欠缺（癥狀、體征及持續(xù)時間）
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2/項
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查病歷
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4
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現(xiàn)病史缺誘因，起病情況，主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度，病情的發(fā)展與演變，伴隨癥狀，與鑒別有關(guān)的陰性資料，診療經(jīng)過，一般情況等
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1/項
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查病歷
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5
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主訴與現(xiàn)病史不符
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2/項
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查病歷
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6
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無既往史：過去健康狀況、預(yù)防接種及傳染病史、過敏史、手術(shù)、外傷及輸血史。個人史：出生地及居留地、嗜好、職業(yè)和工作條件、冶游史，婚育、月經(jīng)史。家族史：父母兄妹健康狀況有否患同樣的病、傳染病及遺傳病
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1/項
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查病歷
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7
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體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征
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2/項
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查病歷
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8
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無輔助檢查記錄
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2/項
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查病歷
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9
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無專科檢查（內(nèi)科參照與診療相關(guān)的系統(tǒng)檢查）
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3/項
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查病歷
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10
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?？撇轶w記錄有缺陷（內(nèi)科參照與診療相關(guān)的系統(tǒng)檢查）
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2/項
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查病歷
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11
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無初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定診斷書寫有缺陷
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2/項
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查病歷
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12
|
缺醫(yī)師及審閱者簽字（一般≤72h，急診除外）和確診日期
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2/項
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查病歷
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13
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不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項、漏項）
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1/項
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查病歷
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病 程 記 錄
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14
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首次病程未在患者入院后8小時內(nèi)完成
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3/項
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查病歷
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15
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首次病程記錄中無病史概要、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者
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2/項
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查病歷
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16
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患者入院24小時內(nèi)無上級醫(yī)師首次查房記錄、72小時內(nèi)無副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄。入院后3天內(nèi)無連續(xù)病程記錄
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2/項
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查病歷
|
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17
|
首次上級醫(yī)師查房錄中無病情評估（相當(dāng)于原首次病程錄中的病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、入院診斷、診療計劃、預(yù)后的綜合分析）
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2/項
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查病歷
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18
|
醫(yī)師在交接班后24小時內(nèi)未完成交班記錄或無交班記錄
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3/項
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查病歷
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19
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24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄
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3/項
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查病歷
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20
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對危重患者不按規(guī)定時間記錄病程
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3/項
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查病歷
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21
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疑難或危重病例無科主任或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄，討論無摘要
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2/項
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查病歷
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22
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搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見
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3/項
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查病歷
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23
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特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作無病情評估分析、無知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字
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3/項
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查病歷
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24
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伴合并癥的中等及以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄
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3/項
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查病歷
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25
|
新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任授權(quán)或授權(quán)的上級醫(yī)師簽字確認(rèn)
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2/項
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查病歷
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26
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無麻醉記錄
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3/項
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查病歷
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27
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無手術(shù)記錄、或術(shù)后24小時未完成手術(shù)記錄
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3/項
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查病歷
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28
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植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中
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2/項
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查病歷
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29
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無死亡搶救記錄
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4/項
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查病歷
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30
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搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成
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3/項
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查病歷
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31
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缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄
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2/項
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查病歷
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32
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對病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時間記錄病程、無階段小結(jié)
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3/項
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查病歷
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33
|
無告知記錄（至少三次），無術(shù)后告知，無病情變化、診療改進(jìn)告知并簽字
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3/項
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查病歷
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34
|
治療或檢查不當(dāng)、違反抗菌藥物應(yīng)用原則
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3/項
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查病歷
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35
|
病情變化時無病情評估及處理改進(jìn)的記錄
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3/項
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查病歷
|
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36
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檢查結(jié)果異常無分析、評估及處理的記錄
|
2/項
|
查病歷
|
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37
|
重要治療未做病情評估分析記錄或記錄有缺陷
|
2/項
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查病歷
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38
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未對治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行評估分析說明
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2/項
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查病歷
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39
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無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄
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2/項
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查病歷
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40
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上級醫(yī)師查房無重點內(nèi)容、上級醫(yī)師未及時審閱并簽字（主治24h、副高72h）
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2/項
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查病歷
|
|
41
|
未及時會診及書寫會診記錄或會診記錄有部分項目未填寫（空白）
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2/項
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查病歷
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42
|
自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字，無法簽字或拒絕簽字需加以說明
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5/項
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查病歷
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43
|
操作無記錄
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5/項
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查病歷
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44
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無術(shù)前小結(jié)記錄
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5/項
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查病歷
|
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45
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無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄
|
5/項
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查病歷
|
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46
|
手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷（術(shù)者局麻手術(shù)有術(shù)后記錄即可）
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3/項
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查病歷
|
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47
|
無術(shù)后記錄（術(shù)后即完成）
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5/項
|
查病歷
|
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48
|
無術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄
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5/項
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查病歷
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49
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術(shù)后3天內(nèi)無上級醫(yī)師或術(shù)者查房記錄
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3/項
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查病歷
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50
|
術(shù)后3天內(nèi)無連續(xù)病程記錄
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3/項
|
查病歷
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51
|
缺出院前一天記錄
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2/項
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查病歷
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52
|
缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄
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2/項
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查病歷
|
|
53
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不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項、漏項）
|
1/項
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查病歷
|
|
54
|
缺出院（死亡）記錄或未按時完成出院（死亡）記錄
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1/項
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查病歷
|
|
55
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無死亡討論記錄
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4/項
|
查病歷
|
|
出院記錄、輔助檢查、醫(yī)囑及書寫基本要求
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|||
|
56
|
產(chǎn)科無新生兒出院記錄、無新生兒腳印及性別前后不符
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5/項
|
查病歷
|
|
57
|
出院記錄無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容
|
4/項
|
查病歷
|
|
58
|
無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容
|
2/項
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查病歷
|
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59
|
無出院醫(yī)囑
|
2/項
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查病歷
|
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60
|
死亡記錄中死亡時間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時間不符
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4/項
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查病歷
|
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61
|
死亡記錄中未寫明死亡原因
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3/項
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查病歷
|
|
62
|
不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項、漏項）
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1/項
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查病歷
|
|
63
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缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告；病人拒絕檢查醫(yī)師未詳細(xì)交代記錄并請病人/家屬簽字，病人/家屬拒絕簽字未加以說明；病人要求使用同級及以上醫(yī)院檢查報告單或其復(fù)印件醫(yī)師未請病人/家屬在此單上簽字并將其保留于病歷中
|
3/項
|
查病歷
|
|
64
|
申請檢查單無經(jīng)治/帶教醫(yī)師簽名，急診申請單未標(biāo)“急”時間未精確到分鐘，報告單擺放順序凌亂（住院期間按時間近遠(yuǎn)、出院時按時間先后擺放）
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2/項
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查病歷
|
|
65
|
醫(yī)囑（護(hù)理級別）與病情不符，檢查報告單與醫(yī)囑或病程不吻合者
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3/項
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查病歷
|
|
66
|
不規(guī)范書寫、長期醫(yī)囑超過兩張未及時重整
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1/項
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查病歷
|
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67
|
病歷中摹仿或替他人簽名
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2/項
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查病歷
|
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68
|
缺少護(hù)理記錄或整頁病歷記錄，造成病歷不完整
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3/項
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查病歷
|
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69
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涂改/偽造病歷
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5/項
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查病歷
|
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70
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病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損）
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2/項
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查病歷
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71
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字跡潦草、不易辨認(rèn)
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2/項
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查病歷
|
|
72
|
不按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水書寫
|
2/項
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查病歷
|
|
73
|
不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項、漏項
|
2/項
|
查病歷
|
|
序號
|
內(nèi) 容
|
扣分標(biāo)準(zhǔn)
|
檢查措施
|
|
1
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認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)的法律、法規(guī)，部門規(guī)章及診療護(hù)理規(guī)范常識、規(guī)范自己的醫(yī)療行為，做到依法行醫(yī)。各科室每月有一次學(xué)習(xí)記錄
|
無記錄扣2分
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查記錄
|
|
2
|
牢固樹立預(yù)防為主，防患于未然的工作方針，把各項預(yù)防工作真正落實到實處，最大限度的防止各類醫(yī)療糾紛的發(fā)生。各科室制定本科室防范醫(yī)療事故措施。
|
未指定的扣5分。
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查記錄
|
|
3
|
加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，加強(qiáng)職業(yè)道德建設(shè)，轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，敬業(yè)愛崗，牢固樹立“以病人為中心”全心全意為人民服務(wù)的思想。
|
一項做不到扣2分
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查記錄
|
|
4
|
各科室應(yīng)加強(qiáng)對本科室專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)工作，努力提高技術(shù)水平和實際工作能力，熟練掌握本科室各類常見病、多發(fā)病的診療常規(guī)，及各類危重病人的搶救。全面提高科室工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)記錄
|
無記錄扣5分。
|
查記錄
|
|
5
|
不進(jìn)行違背原則及無指征用藥、治療和手術(shù)，無特殊情況常規(guī)手術(shù)前準(zhǔn)備不超過三天
|
一項做不到扣3分
|
查門診病歷及相關(guān)單據(jù)
|
|
6
|
同一個人同樣的問題連續(xù)出現(xiàn)
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質(zhì)控×2
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重查
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序號
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內(nèi) 容
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扣分標(biāo)準(zhǔn)
|
檢查措施
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|
1
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堅持三級查房制度，住院醫(yī)師每日二次，主治醫(yī)師每日一次，主任醫(yī)師每周一次、副主任醫(yī)師每周二次
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發(fā)現(xiàn)少一次扣1分
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不定期抽查及詢問病人
|
|
2
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術(shù)后病人、特殊檢查的病人、危重病人應(yīng)隨時查房，若不能堅持或委托他人查房
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發(fā)現(xiàn)扣5分
|
查記錄
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|
3
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注意查房藝術(shù)，注意查房質(zhì)量，查房中敷衍了事，馬虎不認(rèn)真者
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發(fā)現(xiàn)一次扣2分
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查記錄
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4
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夜間值班醫(yī)師，接班后，根據(jù)交班記錄，尋查重點病人
|
未完成者扣2分
|
查記錄
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供暖管家崗位職責(zé)外網(wǎng)檢修工崗位職責(zé)磅房班長崗位職責(zé)供應(yīng)部倉庫主管崗位職責(zé)供應(yīng)部采購主管崗位職責(zé)供應(yīng)部物資主管崗位職責(zé)供應(yīng)部副經(jīng)理崗位職責(zé)供應(yīng)部經(jīng)理崗位職責(zé)
安全管理員的崗位職責(zé)值班人員崗位職責(zé)監(jiān)控室崗位職責(zé)安全設(shè)施管理制度巡檢工崗位職責(zé)安全管理組織機(jī)構(gòu)及崗位職責(zé)普通員工安全崗位職責(zé)公司安全主任崗位職責(zé)
