5.??????? 起重運(yùn)輸大型作業(yè)機(jī)械情況

（1）?? 運(yùn)輸線路里程、路而結(jié)構(gòu)、平交路I】、防滑措施等情況如何？

（2）?? 指揮、信號(hào)系統(tǒng)悄況如何？信息通道是否存在干擾？

（3）?? 人機(jī)系統(tǒng)匹配有何問(wèn)題？

（4）? 設(shè)備檢杳、維護(hù)制度和執(zhí)行情況如何？是否實(shí)行各層次的檢査？周期多氏？是否 實(shí)行定期計(jì)劃維修？周期多長(zhǎng)？

（5）?? 司機(jī)是否經(jīng)過(guò)作業(yè)適應(yīng)性檢查？

（6）?? 過(guò)去事故悄況如何？

以上這些因素均是進(jìn)行施「?安全風(fēng)險(xiǎn)岡素識(shí)別時(shí)需要考慮的主要因素。實(shí)際「?程中需 考慮的因素可能比上述因素還要多。

2.3.3 施工過(guò)程行為因素

采用IIFACS框架L叩對(duì)導(dǎo)致丁?程施「?事故發(fā)生的行為因素進(jìn)行分析。對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的 HFACS框架進(jìn)行修訂.以適應(yīng)水電工程施丁實(shí)際的安全管理、施匸作業(yè)技術(shù)措施、人員 索質(zhì)辱狀況。框架的修改遵循4個(gè)原則：

（1）? 刪除在事故案例分析中出現(xiàn)頻率極少的因素，包括對(duì)工程施丁?影響較小和難以在 M故案例中找到的潛在因素。

（2）? 對(duì)相似的因素進(jìn)行合并?避免重復(fù)統(tǒng)計(jì).從而無(wú)形之中提高類似因素在整個(gè)工程 施工當(dāng)中的貶要性。

（3）? 針對(duì)水電工程施工的特點(diǎn).對(duì)因素的定義、因素的解釋和其涵蓋的具體內(nèi)容進(jìn)行 適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

（4）? HFACS框架是從國(guó)外引進(jìn)的.將部分因素的名稱加以修改.以更貼切我國(guó)?匸稈 施丁安全管理業(yè)務(wù)的習(xí)慣用語(yǔ)。

対標(biāo)準(zhǔn)HFACS框架修改如匚

1.?????? “企業(yè)組織影響”仃.4）

企業(yè)（包括水電開(kāi)發(fā)企業(yè)、施工承包單位、監(jiān)理單位）組織層的差錯(cuò)屬于最高級(jí)別的

2.??? 3 水利水電工程施工安全因素

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差錯(cuò).它的影響通常是間接地、隱性的，I用而常會(huì)被安全管理人員所忽視。在進(jìn)行那故分 析時(shí).很難挖掘出企業(yè)組織層的缺陷：而一經(jīng)發(fā)現(xiàn)?英改正的代價(jià)也很高?但是卻更能加 強(qiáng)系統(tǒng)的安全。一般而言?組織影響包括3個(gè)方面：

（1）?? 資源管理：主要指組織資源分配及維護(hù)決策存在的間題?如安全組織體系不完善、安 全管理人員配備不足、資金設(shè)施等管理不當(dāng)、過(guò)度削減與安全相關(guān)的經(jīng)費(fèi)（安全投入不足）等。

（2）?? 安全文化與氛圍：町以定義為影響管理人員與作業(yè)人員績(jī)效的多種變包括組 織文化和政策?比如信息流通傳遞不暢、企業(yè)政策不公平、只獎(jiǎng)不罰或?yàn)E獎(jiǎng)、過(guò)于強(qiáng)調(diào)懲 罰等都屬于不良的文化與氛圍。

（3）?? 組織流稈：主要涉及組織經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的行政決定和流程安排?如施工組織設(shè)計(jì)不 完善、企業(yè)安全管理程序存在缺陷、制定的某些規(guī)章制度及標(biāo)準(zhǔn)不完善等。

其中?“安全文化與氛圍”這…因素?雖然在提高安全績(jī)效方面具有積極作用?但不 好定性衡忙，在事故案例報(bào)告屮也未明確的指明?而且在「?程施丁?各類人員成分復(fù)雜的結(jié) 構(gòu)當(dāng)中.其傳播較難有-個(gè)清晰的脈絡(luò).為了簡(jiǎn)化分析過(guò)程?將該因素去除。

2.????? “安全監(jiān)管” （L3）

（1）?? 監(jiān)督（培訓(xùn)）不充分：指監(jiān)督者或組織者沒(méi)有提供專業(yè)的指導(dǎo)、培訓(xùn)、監(jiān)督等。 若組織者沒(méi)冇提供充足的CRM培訓(xùn).或某個(gè)管理人員、作業(yè)人員沒(méi)有這樣的培訓(xùn)機(jī)會(huì). 則班組協(xié)同合作能力將會(huì)大受影響?出現(xiàn)差錯(cuò)的幾率必然增加。

（2）?? 作業(yè)計(jì)劃不適當(dāng)：包括這樣兒種悄況，班組人員配備不當(dāng)，如沒(méi)有職工帶班.沒(méi) 右提供足夠的休息時(shí)間.任務(wù)或丁作負(fù)荷過(guò)就。整個(gè)班組的施工節(jié)奏以及作業(yè)安排由于趕 T.期等原岡安排不當(dāng)，會(huì)使得作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)加大。

（3）?? 隱患未整改：指的是管理者知道人員、培訓(xùn)、施丁設(shè)施、環(huán)境等相關(guān)安全領(lǐng)域的 不足或隱患之后.仍然允許其持續(xù)下左的悄況。

（4）?? 管理違規(guī)：指的是管理者或監(jiān)督者有意違反現(xiàn)有的規(guī)章程序或安全操作規(guī)程.如 允許沒(méi)有資格、未取得相關(guān)特種作業(yè)證的人員作業(yè)等。

以上四項(xiàng)因素在事故案例報(bào)告中均有體現(xiàn).雖然相互之間有關(guān)聯(lián).但各有差異.彼此 獨(dú)龍?因此，均加以保留。

3.????? “不安全行為的前提條件” （L2）

這一層級(jí)指出了直接導(dǎo)致不安全行為發(fā)牛的主客觀條件.包括作業(yè)人員狀態(tài)、環(huán)境因 素和人員因素。將“物理環(huán)境”改為“作業(yè)環(huán)境”.“施工人員資源管理”改為“班組管 理”，“人員準(zhǔn)備情況”改為“人員素質(zhì)”。定義如下：

（1）?? 作業(yè)環(huán)境：既指操作環(huán)境（如氣象、高度、地形等），也指施工人員周圍的環(huán)境. 如作業(yè)部位的高溫、振動(dòng)、照明、有害氣體等。

（2）?? 技術(shù)措施：包括安全防護(hù)措施、安全設(shè)備和設(shè)施設(shè)計(jì)、安全技術(shù)交底的情況.以 及作業(yè)程序指導(dǎo)書(shū)與施匸安全技術(shù)方案等一系列悄況。

<3）班組管理：屬于人員因素.常為許多不安全行為的產(chǎn)生創(chuàng)造前提條件。未認(rèn)真開(kāi) 展“班前會(huì)”及搞好“預(yù)知危險(xiǎn)活動(dòng)”；在施「?作業(yè)過(guò)程中.安全管理人員、技術(shù)人員、 施匸人員等相互間信息溝通不暢、缺乏團(tuán)隊(duì)合作等問(wèn)題屬于班組管理不良。

（4）人員素質(zhì)：包括體力（梢力）差、不良心理狀態(tài)與不良生理狀態(tài)等牛理心理素

質(zhì)?如梢神疲勞.失去悄境意識(shí)?工作中口滿、安全警惕性差等屬于不良心理狀態(tài)；生 病、身體疲勞或服用藥物等引起牛?理狀態(tài)差?當(dāng)操作要求超出個(gè)人能力范圉時(shí)會(huì)出現(xiàn)身 體、智力局限.同時(shí)為安全埋下隱患?如視覺(jué)局限、休息時(shí)間不足、體能不適應(yīng)等；以及 沒(méi)右遵守施丁人員的休息要求、培訓(xùn)不足、濫用藥物等屬于個(gè)人準(zhǔn)備悄況的不足。

將標(biāo)準(zhǔn)IIFACS的“體力（精力）限制”、“不良心理狀態(tài)”與“不良牛理狀態(tài)”合 并，是因?yàn)檫@三者可能互相影響和轉(zhuǎn)換。“體力（精力）限制”可能會(huì)導(dǎo)致“不良心理狀 態(tài)”與“不良生理狀態(tài)”，此處便產(chǎn)生了重復(fù)，增加了心理和生理狀態(tài)在所有因素當(dāng)中的 比重。同時(shí).“不良心理狀態(tài)”與“不良生理狀態(tài)”之間也可能相互轉(zhuǎn)化，由于心理狀態(tài) 的失調(diào)往往會(huì)帶來(lái)生理上的傷害?而生理上的疲勞等因素乂會(huì)引起心理狀態(tài)的變化，兩者 相輔相成.常常是共同存在的。此外?沒(méi)有充分的休息、濫用藥物、牛.病、心理障礙也可 以歸結(jié)為人員準(zhǔn)備不足，因此，將“體力（精力）限制”、“不良心理狀態(tài)”與“不良牛?理 狀態(tài)”合并至“人員素質(zhì)”。

4.????? “施工人員的不安全行為”（L1）

人的不安全行為是系統(tǒng)存在問(wèn)題的直接表現(xiàn)。將這種不安全行為分成3類：知覺(jué)與決 策并錯(cuò)、技能差錯(cuò)以及操作違規(guī)。

（1）?? 知覺(jué)與決策差錯(cuò)：“知覺(jué)差錯(cuò)”和“決策差錯(cuò)”通常是并發(fā)的，由于對(duì)外界條件、 環(huán)境因素以及施匸器械狀況等現(xiàn)場(chǎng)因素感甸上產(chǎn)生的失誤，進(jìn)而導(dǎo)致做出錯(cuò)誤的決定皿」。決 策差錯(cuò)指由于經(jīng)驗(yàn)不足.缺乏訓(xùn)練或外界壓力等造成.也可能理解問(wèn)題不徹底，如緊急情況 判斷錯(cuò)課.決策失敗等。知覺(jué)差錯(cuò)指一個(gè)人的感知覺(jué)和實(shí)際情況不一致，就像岀現(xiàn)視覺(jué)錯(cuò)覺(jué) 和空間定向障礙一樣，可能是由于「?作場(chǎng)所光線不足.或在不利地質(zhì)、氣象條件下作業(yè)等。

（2）?? 技能差錯(cuò)：包括漏掉程序步驟、作業(yè)技術(shù)差、作業(yè)時(shí)注意力分配不當(dāng)?shù)?。不依?于所處的環(huán)境.而是由施丁?人員的培訓(xùn)水平?jīng)Q定.而在操作當(dāng)中不可避免地發(fā)生，因此應(yīng) 該作為獨(dú)立的因素保留。

（3）?? 操作違規(guī)：故意或者主觀不遵守確保安全作業(yè)的規(guī)章制度，分為習(xí)慣性的違章和 偶然性的違規(guī).前者是組織或管理人員常常能容忍和默許的.常造成施「?人員習(xí)慣成口 然。而后者偏離規(guī)章或施工人員通常的行為模式，一般會(huì)被立即禁止。

確定適用于水電工程施丁的修訂的HFACS框架應(yīng)當(dāng)如圖2-3所示。

經(jīng)過(guò)修訂的新框架.根據(jù)匸程施丁?的特點(diǎn)重新選擇了因素。在實(shí)際的工程施工事故分 析以及制定事故防范與整改措施的過(guò)程中，通常會(huì)成立事故調(diào)査組對(duì)某一類原因.比如施 丁?人員的不安全行為進(jìn)行調(diào)查，給出處理意見(jiàn)及建議。應(yīng)用HFACS框架的目的之一是盡 快找到并確定在工程施丁.中，所有已經(jīng)發(fā)生的事故當(dāng)中.哪一類因素占相對(duì)重要的部分. 町以集中人力和物力資源對(duì)該因素所反映的問(wèn)題進(jìn)行整改。對(duì)于類似的或者可以歸為一類 的因素整體考慮.科學(xué)決策，將結(jié)果反饋給整改單位?由他們完成相關(guān)一系列后續(xù)T.作。 因此.修訂后的HFACS框架通過(guò)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)框架因素的調(diào)整.加強(qiáng)了獨(dú)立性和概括性.使得 能更合理地反映水電丁?程施工的實(shí)際狀況。

應(yīng)用HFACS框架對(duì)行為因素導(dǎo)致事故的悄況初步分類.在求證判別一致性的基礎(chǔ) 上.分析了導(dǎo)致乍故發(fā)生的主要因素。但這種分析只是靜態(tài)的，Dekker指出HFACS框 架僅僅簡(jiǎn)單地將發(fā)生事故中的行為因素進(jìn)行分類.沒(méi)有指出匕層因素是如何影響下層因素的?以及采取什么樣的措施才能在將來(lái)盡就的避免啡故發(fā)生。離于HFACS框架的靜態(tài)分 析只是將行為因素按照不同的層次進(jìn)行了重新配置.沒(méi)有尋求因素的發(fā)生過(guò)程和事故的解 決之道。因此?有必要在此基礎(chǔ)上.對(duì)IIFACS框架當(dāng)中相鄰層次之間因素的聯(lián)系進(jìn)行分 析?指出每個(gè)層次的因素如何被上一層次的因素影響.以及作用于下一次層次的岡素.從 而有利于針對(duì)某因素制定安全防范措施的時(shí)候，能夠承上啟下.進(jìn)行綜合考慮，使得從源 頭上避免該類因素的產(chǎn)生，并且能夠有效抑制由于該因素發(fā)生而產(chǎn)生的連鎖反應(yīng)27?邂。

采用統(tǒng)計(jì)性描述?揭示不良的企業(yè)組織影響如何通過(guò)組織流程等因素向下傳遞造成安 全監(jiān)管的失誤?安全監(jiān)管的錯(cuò)誤決定了安全檢査與培訓(xùn)等力度.決定了是否嚴(yán)格執(zhí)行安全 管理規(guī)亞制度等?決定了對(duì)隱患是否漠視等，這些錯(cuò)謀造成了不安全行為的前提條件.進(jìn) 一步影響了施工人員的「作狀態(tài).最終導(dǎo)致事故的發(fā)牛。進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的目的是為了提 供鄰近層次的不同種類之間因素的概率數(shù)據(jù)?以用來(lái)確定框架當(dāng)中離層次對(duì)底層次因素的 影響程度。一旦確定了自上而下的主要途徑，就可以曲化因素之間的相互作用，也有利于 制定針對(duì)性的安全防范措施與整改措施⑴曲」。