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工程項(xiàng)目名稱?????????????????????????????? ，檢查時間：20?? 年?? 月?? 日

施工單位安全責(zé)任人：???????????????? ??????監(jiān)理工程師? ??????????????????

一? 安全文明施工管理檢查

1、專（兼）職安全員是否到崗： □是 / □否。

2、施工現(xiàn)場各相應(yīng)部位是否有針對性地懸掛各類安全警示標(biāo)志：□是 / □否。

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1. 特種作業(yè)人員是否持有上崗證書： □是 / □否；上崗前是否進(jìn)行了安全技術(shù)交底：□是 / □否；安全交底是否具有書面記錄和簽字：□是 / □否；安全交底是否具有針對性：□是 / □否；

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4、施工組織設(shè)計(jì)（或方案）中是否編制了安全技術(shù)措施：□是 / □否； 施工組織設(shè)計(jì)是否已經(jīng)通過審查：□是/ □否；審查中提出的整改意見是否已經(jīng)整改：□是/ □否 。???????????????????????????????????????????????????????????????????

5、建筑工程專項(xiàng)施工方案檢查：

1）施工單位對深基坑（槽）、高切坡、樁基和超高、超重、大跨度模板支撐系統(tǒng)、專業(yè)性較強(qiáng)的項(xiàng)目等是否編制了專項(xiàng)施工安全方案：□是 / □否；??????????????

2）施工方案是否經(jīng)施工單位負(fù)責(zé)人和監(jiān)理工程師審查簽認(rèn)：□是 / □否。

注：所稱深基坑（槽）是指開挖深度超過5m的基坑（槽）、或深度未超過5m但地質(zhì)情況和周圍環(huán)境較復(fù)雜的基坑（槽）；高切坡是指巖質(zhì)邊坡超過30m、或土質(zhì)邊坡超過15m的邊坡；超高、超重、大跨度模板支撐系統(tǒng)是指高度超過8m、或跨度超過18m、或施工總荷載大于10 kN/ m、或集中線荷載大于15kN/m的模板支撐系統(tǒng)。

6、現(xiàn)場圍擋設(shè)置是否符合要求（圍擋高度、圍擋牢固、整潔、美觀、連續(xù)性）：□是 / □否???????????????????????????????????????????????????????

7、現(xiàn)場進(jìn)出口的設(shè)置是否符合要求（大門、門頭的企業(yè)標(biāo)志等）□是/ □否；

8、工地運(yùn)輸?shù)缆肥欠褚炎饔不幚恚骸跏?/ □否；是否具有通暢的排水設(shè)施：□是 / □否；大門進(jìn)出口處是否配置有沖洗設(shè)施（沖洗設(shè)施、排水溝、沉沙井等）：□是 / □否；

9、大門口處掛的六牌二圖是否完整：□是/ □否；是否設(shè)置了宣傳欄：□是/ □否；

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工程項(xiàng)目名稱?????????????????????????????? ，?? 檢查時間：20?? 年?? 月?? 日

施工單位安全責(zé)任人：?????????????? ?????????????????????監(jiān)理工程師：

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二? “三寶”、“四口”防護(hù)檢查

1、施工現(xiàn)場人員是否按規(guī)定佩戴了安全帽：□是 / □否。

2、高處作業(yè)人員是否按規(guī)定系好了安全帶：□是 / □否。

3、腳手架外側(cè)是否采用了密目式安全網(wǎng)進(jìn)行全封閉：□是 / □否；密目式安全網(wǎng)是否可靠地固定在架體上：□是 / □否；垂直密網(wǎng)破損脫落后是否進(jìn)行了修復(fù)：□是 / □否 ；安全網(wǎng)是否隨施工高度同時上升：□是 / □否。

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1. 操作層腳手架的腳手板是否鋪設(shè)嚴(yán)密：□是 / □否；施工層腳手板與建筑物之間的空隙大于15cm時是否作了全封閉：□是 / □否；下部是否用安全平網(wǎng)兜底：□是 / □否；施工層以下每≯10m是否采用了平網(wǎng)或其他措施封閉：□是 / □否。

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1. 樓梯口、電梯口是否按規(guī)定采取防護(hù)措施（防護(hù)門或防護(hù)欄 ），樓梯口：□是 / □否；電梯口：□是 / □否；電梯井內(nèi)每≯10米（豎向）是否設(shè)置了一道水平防護(hù)網(wǎng)：□是 / □否；防護(hù)是否嚴(yán)密：□是 / □否。

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1. 預(yù)留洞口、坑井是否按規(guī)定采取防護(hù)措施（防護(hù)棚或防護(hù)蓋），預(yù)留洞口：□是 / □否；坑井：□是 / □否。

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7、通道口是否按要求設(shè)置了防護(hù)棚：□是 / □否；防護(hù)棚是否嚴(yán)密、牢固：□是 / □否。

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工程項(xiàng)目名稱?????????????????????????????? ，檢查時間：20??? 年??? 月???? 日

施工單位安全責(zé)任人：???????????????????????? 監(jiān)理工程師：

三? 落地式鋼管外腳手架檢查

1、腳手架是否按規(guī)范規(guī)定有針對性的編制了施工方案：□是 / □否；施工方案是否已通過審查：□是 / □否；審查中提出的整改意見是否已經(jīng)整改：□是 / □否。

2、腳手架立桿基礎(chǔ)是否平整、穩(wěn)定、牢固并有排水措施：□是 / □否；立桿底端是否按規(guī)定設(shè)置無底座或墊木□是 / □否 ；立桿底端是否按要求設(shè)置掃地桿：□是 / □否。

3、架料與建筑物是否按規(guī)定設(shè)置拉結(jié)點(diǎn)（架子高度7m以上，垂直高度≯4m、水平間距≯7m，設(shè)一拉結(jié)點(diǎn)）□是 / □否 ；架體與建筑物連接件是否無松動、移位現(xiàn)象：□是 / □否。

4、腳手架材質(zhì)（包括扣件）是否符合規(guī)范要求（鋼管壁厚、管徑、有無嚴(yán)重銹蝕、彎曲、破損等）：□是 / □否 ；腳手架桿件間距（立桿、大小橫桿）是否按施工方案要求設(shè)置并扣接牢固：□是 / □否。

5、剪刀撐是否按施工方案要求設(shè)置：□是 / □否。

6、承重腳手架上是否有超載現(xiàn)象（施工荷載按設(shè)計(jì)規(guī)定，一般≯270㎏/ m²）：□是 / □否。

7、卸料平臺搭設(shè)是否已驗(yàn)收合格：□是 / □否；卸料平臺是否有限載標(biāo)識：□是 / □否 ；平臺上的堆載是否超重：□是 / □否。

8、架體上下是否設(shè)置了人行通道：□是 / □否；通道是否暢通：□是 / □否；通道是否設(shè)置了防護(hù)措施：□是 / □否。

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工程項(xiàng)目名稱?????????????????????????????? ， 檢查時間：20?? 年?? 月??? 日

施工單位安全責(zé)任人： ??????????????????????????監(jiān)理工程師：???????????????

四? 懸挑式腳手架檢查

1、腳手架是否按規(guī)范規(guī)定有針對性的編制了施工方案：□是 / □否；施工方案是否已通過審查：□是 / □否；審查中提出的整改意見是否已經(jīng)整改：□是 / □否 ；

2、腳手架外挑桿件是否與建筑物連接牢固：□是 / □否；立桿底端是否有可靠固定：□是 / □否 ；懸挑梁安裝是否符合設(shè)計(jì)要求：□是 / □否；架體是否按規(guī)定與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)牢固：□是 / □否 ；????????????????????????? ???????????????????

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3、腳手板鋪設(shè)是否嚴(yán)密、牢固：□是 / □否；腳手板材質(zhì)是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求：□是 / □否；

4、腳手架材質(zhì)（包括扣件）是否符合規(guī)范要求（型鋼規(guī)格、鋼管壁厚、管徑、有無嚴(yán)重銹蝕、彎曲、破損等）：□是 / □否。?????????????????????????????????

5、腳手架桿件間距（立桿、斜桿、大小橫桿）是否按施工方案要求設(shè)置并扣接牢固：□是 / □否。????????????????????????????????????????????????????????

6、腳手架上是否有超載或堆放不均勻現(xiàn)象（施工荷載按設(shè)計(jì)規(guī)定）：□是 / □否。??????????????????????????????????????????????????????????????????????

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1. 操作層外側(cè)是否設(shè)置了防護(hù)欄（高1.20m、18cm高踢腳板）和掛密目式安全網(wǎng)：□是 / □否；施工層下是否設(shè)置了平網(wǎng)或其他防護(hù)措施）：□是 / □否。

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8、每搭設(shè)完畢一段挑架后是否經(jīng)項(xiàng)目施工責(zé)任人進(jìn)行了檢查驗(yàn)收：□是 / □否；是否有驗(yàn)收記錄和責(zé)任人簽字：□是 / □否。

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?監(jiān)理安全巡視檢查記錄表

施工項(xiàng)目名稱?????????????????????????????? ，檢查時間：20?? 年?? 月?? 日

施工單位安全責(zé)任人： ????????????????????????監(jiān)理工程師：??????????????????

五? 施工塔吊檢查

? ??1、塔吊的安裝、使用及拆除是否根據(jù)工程特點(diǎn)有針對性的編制了施工方案：□是 / □否；施工方案是否已通過審查：□是 / □否；審查中提出的整改意見是否已經(jīng)整改：□是 / □否。???????????????????????????????????????????????????

2、塔吊安裝完畢是否經(jīng)檢查、驗(yàn)收：□是 / □否；是否有完整的試驗(yàn)、驗(yàn)收記錄和責(zé)任人簽字認(rèn)可：□是 / □否。 ???????????????????????????????????????????

3、塔吊的各種限制、限位器（力矩、超高、變幅、行走）是否按規(guī)定設(shè)置并靈敏可靠：□是 / □否；吊鉤是否有保險裝置：□是 / □否；卷揚(yáng)機(jī)滾筒是否有保險裝置：□是 / □否。????????????????????????????????????????????????????????

4? 塔吊是否按規(guī)定高度設(shè)置了附墻裝置：□是 / □否；附墻裝置安裝是否符合安裝說明的要求：□是 / □否。????????????????????????????????????????????

5、塔吊與架空線路的距離是否滿足安全距離要求：□是 / □否；當(dāng)塔吊與架空線路的距離小于安全距離要求時是否采取了可靠的防護(hù)措施：□是 / □否。

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1. 上崗作業(yè)的塔吊司機(jī)是否持有崗位證書：□是 / □否；塔吊指揮是否持有崗位證書：□是 / □否；塔吊作業(yè)時是否有專人指揮：□是 / □否。

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7、塔吊作業(yè)安全警示標(biāo)識是否按規(guī)定設(shè)置：□是 / □否；塔吊使用過程中施工單位是否進(jìn)行了日常例保并有運(yùn)行、檢查、保養(yǎng)記錄□是 / □否。

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?監(jiān)理安全巡視檢查記錄表

施工項(xiàng)目名稱?????????????????????????????? ，檢查時間：20? 年? 月?? 日

施工單位安全責(zé)任人：????????????????????????? 監(jiān)理工程師：

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六? 模板支撐檢查

?? ?1、模板的安裝、使用及拆除是否根據(jù)工程特點(diǎn)有針對性的編制了施工方案（現(xiàn)澆混凝土模板的支撐系統(tǒng)應(yīng)有設(shè)計(jì)計(jì)算書）：□是 / □否；施工方案是否已通過審查：□是 / □否；審查中提出的整改意見是否已經(jīng)整改：□是 / □否。

2、每層支撐系統(tǒng)搭設(shè)完成后是否經(jīng)檢查、驗(yàn)收：□是 / □否；是否有完整的試驗(yàn)、驗(yàn)收記錄和責(zé)任人簽字認(rèn)可：□是 / □否。

3、模板支撐系統(tǒng)設(shè)計(jì)是否按規(guī)定取值并在使用說明中有限載要求（一般要求承重架3.0kN/m²）：□是 / □否；模板上施工荷載是否無超載現(xiàn)象：□是 / □否；模板上堆料是否均勻：□是 / □否。

4、立柱材料是否符合設(shè)計(jì)要求：□是 / □否； 立柱底端是否設(shè)置了墊板：□是 / □否；立柱間距是否符合施工方案和規(guī)范要求：□是 / □否；立柱縱橫向支撐是否按規(guī)定設(shè)置：□是 / □否。

5、模板拆除前是否經(jīng)申請拆模報驗(yàn)并取得監(jiān)理簽字認(rèn)可：□是 / □否；模板支撐架拆除前混凝土強(qiáng)度是否達(dá)到設(shè)計(jì)要求（檢查同條件養(yǎng)護(hù)試件）：□是 / □否；是否按拆除方案要求自上而下逐步拆除并無懸空的未拆除模板：□是 / □否。

6、在澆搗過程中施工單位是否安排專職人員對模板支撐進(jìn)行值班守護(hù)和觀察：□是 / □否。

7、作業(yè)面上的孔洞及臨邊是否采取了可靠的防護(hù)措施：□是 / □否；垂直作業(yè)面上下是否采取了可靠的隔離措施：□是 / □否。