各省、自治區(qū)、直轄市應(yīng)急管理廳（局），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團應(yīng)急管理局,國家礦山安全監(jiān)察局各省級局：

經(jīng)報部領(lǐng)導(dǎo)同志同意，現(xiàn)將《生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告編制指南（試行）》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認真抓好貫徹落實，進一步規(guī)范生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告編制工作，提升生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作質(zhì)量和水平。

應(yīng)急管理部辦公廳

2023年2月20日

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告編制指南（試行）

1總則

1.1目的

為進一步提升生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作質(zhì)量和水平，規(guī)范生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告（以下簡稱事故調(diào)查報告）編制工作，并以編制事故調(diào)查報告為抓手，不斷規(guī)范事故調(diào)查活動、完善事故調(diào)查處理機制，充分發(fā)揮事故調(diào)查處理對加強和改進安全生產(chǎn)工作的促進作用，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī),制定《生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告編制指南（試行）》（以下簡稱《指南》）。

1.2適用范圍

本指南適用于規(guī)范和指導(dǎo)生產(chǎn)經(jīng)營活動中的生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告編制工作。

1.3基本要求

事故調(diào)查報告編制工作應(yīng)當堅持依法依規(guī)、實事求是、內(nèi)容完整、表述準確的原則，符合有關(guān)法律法規(guī)、黨政機關(guān)公文處理、事故調(diào)查處理信息公開及保密工作等有關(guān)方面的要求；同時，要準確地表述事故基本情況、事故經(jīng)過、事故原因、事故性質(zhì)、事故責任和事故損失，評估應(yīng)急處置過程，分析事故暴露出的主要問題，總結(jié)事故教訓(xùn)，提出有針對性和可操作性的整改和防范措施。

1.4公開要求

事故調(diào)查報告應(yīng)當依法及時向社會公開。公開時，應(yīng)以開展調(diào)查的事故調(diào)查組名義在政府網(wǎng)站或主流媒體上全文公開事故調(diào)查報告正文內(nèi)容。對涉及個人隱私、商業(yè)秘密以及法律法規(guī)規(guī)定的其他依法應(yīng)當保密的內(nèi)容，應(yīng)進行適當處理后方可公開。

2 事故調(diào)查報告的要素

事故調(diào)查報告應(yīng)包括11個要素，其中1-2分別為封面和目錄；3-10為報告正文，分別為報告開篇和事故性質(zhì)認定、事故基本情況、事故應(yīng)急處置及評估情況、事故原因分析、有關(guān)責任單位存在的主要問題、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議、事故主要教訓(xùn)、事故整改和防范措施；11為附件。事故調(diào)查報告原則上應(yīng)按照本指南要求編寫，滿足上述內(nèi)容要素和結(jié)構(gòu)。在尊重事實的基礎(chǔ)上，根據(jù)調(diào)查工作需要，可以作適當調(diào)整。

2.1封面

事故調(diào)查報告封面內(nèi)容應(yīng)包括事故調(diào)查報告名稱、編制單位和編制日期等信息。

2.1.1報告名稱

事故調(diào)查報告名稱一般應(yīng)按照“轄區(qū)名+生產(chǎn)經(jīng)營單位名稱+事故發(fā)生時間+事故等級+事故類型+事故調(diào)查報告”的通用格式編寫。

關(guān)于轄區(qū)名，不寫“?。ㄊ?、區(qū)）、市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）”字樣，如A省B市發(fā)生的事故，轄區(qū)名寫“AB”，不寫“A省B市”。生產(chǎn)經(jīng)營單位名稱以營業(yè)執(zhí)照為準，如存在單位名稱字數(shù)過多等特殊情況可以簡寫。事故發(fā)生時間只寫月和日，不寫年份，用引號、月日之間加間隔號“·”表示，具體表述為“月·日”，如“8·29”、“11·5”；月和日數(shù)字前不加“0”，如不寫“08·29”、“11·05”。事故等級按照一般、較大、重大和特別重大四個等級分類。事故類型參照《應(yīng)急管理部關(guān)于印發(fā)〈生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計調(diào)查制度〉和〈安全生產(chǎn)行政執(zhí)法統(tǒng)計調(diào)查制度〉的通知》（應(yīng)急〔2020〕93號）規(guī)定的內(nèi)容填寫。

國務(wù)院組織的事故調(diào)查，轄區(qū)名寫“?。ㄊ?、區(qū)）、地級市（區(qū)）”；省級人民政府組織的事故調(diào)查，轄區(qū)名寫“?。ㄊ?、區(qū)）、地級市（區(qū)）”，若事故所在地是省直管縣（市），轄區(qū)名寫“省、省直管縣（市）”；市級人民政府組織的事故調(diào)查，轄區(qū)名寫“市、縣”；縣級人民政府組織的事故調(diào)查，轄區(qū)名寫“縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）”。

——對于礦山以及化工、陸上石油、煙花爆竹、民爆、輕工、冶金、有色、建材、機械、紡織、煙草、商貿(mào)等行業(yè)領(lǐng)域事故，事故調(diào)查報告名稱原則上按照以上通用格式編寫。

——對于海洋石油事故，事故調(diào)查報告名稱一般按照“海域名稱+事故發(fā)生時間+設(shè)施名稱+事故等級+事故類型+事故調(diào)查報告”的格式編寫。

——對于房屋建筑事故和土木工程建筑事故，事故調(diào)查報告名稱一般按照“轄區(qū)名+建設(shè)項目名稱+事故發(fā)生時間+事故等級+事故類型+事故調(diào)查報告”的格式編寫。

——對于應(yīng)急管理部門牽頭調(diào)查的生產(chǎn)經(jīng)營性道路運輸事故，非高速公路道路運輸事故調(diào)查報告名稱一般按照“轄區(qū)名+事故發(fā)生時間+事故等級+道路交通+事故調(diào)查報告”的格式編寫；省內(nèi)高速公路道路運輸事故調(diào)查報告名稱一般按照“轄區(qū)名+省內(nèi)高速公路名稱+事故發(fā)生時間+事故等級+道路交通+事故調(diào)查報告”的格式編寫；跨省高速公路道路運輸事故調(diào)查報告名稱一般按照“跨省高速公路名稱+轄區(qū)名+事故發(fā)生時間+事故等級+道路交通+事故調(diào)查報告”的格式編寫。

——對于應(yīng)急管理部門牽頭調(diào)查的水上運輸、鐵路運輸、航空運輸、漁業(yè)船舶、農(nóng)業(yè)機械、特種設(shè)備等行業(yè)領(lǐng)域事故，對事故調(diào)查報告名稱有規(guī)定的根據(jù)規(guī)定格式編寫，無規(guī)定的可以參照上述通用格式編寫。

2.1.2編制單位信息

編制單位一般填寫負責事故調(diào)查的組織名稱。如：“國務(wù)院事故調(diào)查組”“××省政府事故調(diào)查組”“××市政府事故調(diào)查組”。

2.1.3報告編制日期

報告編制日期為事故調(diào)查報告批復(fù)日期，具體到年、月、日，如2022年7月18日。

2.2目錄

目錄應(yīng)至少包括2級目錄標題，一般不超過3級目錄，一級標題、二級標題、三級標題依次采用“一、”“（一）”“1.”。

2.3報告開篇和事故性質(zhì)認定

簡要陳述事故發(fā)生的時間、地點、單位、事故類型及人員傷亡情況、事故等級、直接經(jīng)濟損失等。還應(yīng)概述有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的指示批示情況，以及事故調(diào)查組成立、組成和調(diào)查方式、過程等。

事故性質(zhì)認定應(yīng)當對事故發(fā)生的原因進行綜合分析、概括提煉，一般表述為“經(jīng)調(diào)查認定，××事故是一起因××造成的××生產(chǎn)安全責任事故”。

2.4事故基本情況

2.4.1事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

根據(jù)事故性質(zhì)和特點，客觀描述事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況，相關(guān)單位與事故發(fā)生的關(guān)系，具體內(nèi)容可包括企業(yè)（集團公司）成立時間、營業(yè)執(zhí)照情況、法定代表人和實際控制人情況、總體規(guī)模、事故相關(guān)單位所處地理位置、隸屬關(guān)系、所有制形式、體制沿革情況；單位資質(zhì)情況，如勘查設(shè)計資質(zhì)、施工資質(zhì)等；生產(chǎn)（經(jīng)營）能力及實際產(chǎn)銷量情況，從業(yè)人員數(shù)量及內(nèi)設(shè)機構(gòu)等簡要情況。

2.4.2 事故發(fā)生單位安全管理情況

與事故相關(guān)的生產(chǎn)工藝流程；事故車間、部位及現(xiàn)場管理等情況；員工教育培訓(xùn)，安全管理機構(gòu)設(shè)置、安全管理制度建立情況；事故防范措施和法規(guī)標準的貫徹執(zhí)行等情況。

2.4.3事故發(fā)生經(jīng)過

事故發(fā)生經(jīng)過應(yīng)按時間順序以及事故發(fā)生過程進行事實描述，不作分析或評論，事故發(fā)生經(jīng)過應(yīng)能反映事故發(fā)展的全過程，并與后續(xù)的原因分析前后呼應(yīng)。對重要或關(guān)鍵部分需要側(cè)重描述的內(nèi)容，可附圖反映事故事實。由于調(diào)查時間原因或客觀因素，經(jīng)全力調(diào)查仍不能還原事故經(jīng)過的，事故調(diào)查技術(shù)組應(yīng)當組織專家認真分析、綜合研判，作出推斷性結(jié)論。

2.4.4事故現(xiàn)場情況

客觀描述事故地點及相關(guān)區(qū)域的自然、地理環(huán)境等情況，重點描述事故現(xiàn)場破壞情況、傷亡人員的位置關(guān)系等，并附事故現(xiàn)場照片（符合證據(jù)要求）。爆炸、火災(zāi)等事故中，應(yīng)詳細描述事發(fā)建筑結(jié)構(gòu)和事故對周邊環(huán)境的破壞情況。

2.4.5人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

人員傷亡情況直接表述為人員死亡數(shù)量、失蹤數(shù)量、受傷數(shù)量并描述受傷程度，如：事故造成8人死亡、2人失蹤、1人重傷。應(yīng)當根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》(GB/T 6721)核定事故直接經(jīng)濟損失；對直接經(jīng)濟損失情況應(yīng)進行客觀描述，報告正文可不逐項羅列具體的每一項經(jīng)濟損失，詳細的統(tǒng)計表應(yīng)作為報告附件。

2.4.6其他情況

詳細描述與事故相關(guān)的氣象、環(huán)境以及輿論關(guān)注熱點等其他需要說明的情況。

2.5事故應(yīng)急處置及評估情況

2.5.1事故信息接報及響應(yīng)情況

客觀描述事故報告情況，包括事故發(fā)生后逐級上報的人員、時間、內(nèi)容，以及相關(guān)單位接報信息后的應(yīng)急響應(yīng)情況，如存在遲報、謊報、瞞報事故的情況，應(yīng)加以說明。

2.5.2事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

主要包括企業(yè)和現(xiàn)場人員自救互救情況；政府及相關(guān)部門應(yīng)急處置情況；相關(guān)單位人員通知救援隊伍情況；救援隊伍接警、到達事故地點及救援結(jié)束的時間；參加救援的人員、救援過程等情況。終止救援的事故要交代清楚現(xiàn)場不具備搜救條件、被困人員不具備生還可能兩個基本要素。

2.5.3醫(yī)療救治和善后情況

包括人員救治情況、傷亡人員家屬安撫，以及社會穩(wěn)定情況等。涉及到危險化學(xué)品等對環(huán)境影響大的事故，還需包括后期環(huán)境監(jiān)測及處置情況等。

2.5.4事故應(yīng)急處置評估

對事故發(fā)生后的應(yīng)急響應(yīng)、預(yù)案啟動、應(yīng)急組織、現(xiàn)場救援處置等工作情況進行評估，并作出評估結(jié)論；同時，對應(yīng)急處置過程中存在的問題要進行總結(jié)闡述。

2.6事故原因分析

直接客觀將事故調(diào)查出來的直接原因進行描述，一般表述為“事故直接原因是：……”。

2.6.1直接原因分析

將事故原因鏈上的各個因素按照事故發(fā)生的時間順序逐一分析，分析事故當事人的不安全行為或設(shè)備的不安全狀態(tài)與事故發(fā)生的因果關(guān)系和關(guān)聯(lián)程度，可將相關(guān)實驗數(shù)據(jù)、技術(shù)鑒定材料和相關(guān)論證結(jié)論等簡要摘述用以佐證，做到多層面多角度分析挖掘事故的直接原因，要綜合概括、邏輯嚴密，不能僅簡單描述、不做分析。

2.6.2事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況

可引用具有相關(guān)資質(zhì)的機構(gòu)出具的檢驗檢測和鑒定結(jié)論，相關(guān)的證據(jù)和支撐數(shù)據(jù)以及材料作為附件。

2.6.3其他可能因素排除

通過事故現(xiàn)場勘查、詢問和事故現(xiàn)場視頻資料分析，排除人為故意破壞、突發(fā)災(zāi)害因素等影響，重點分析排除社會和輿論關(guān)注的其他因素。

2.6.4間接原因分析

間接原因分析可與有關(guān)責任單位存在的問題合并闡述，也可單獨分析闡述；重點分析事故企業(yè)、相關(guān)單位及監(jiān)管部門在安全管理方面存在的問題，這些問題應(yīng)與事故的發(fā)生有一定的關(guān)聯(lián)。

2.7有關(guān)責任單位存在的主要問題

2.7.1事故單位

詳細描述事故發(fā)生單位、中介機構(gòu)等相關(guān)單位存在的主要問題，并在報告正文或腳注中將違反的相關(guān)法律法規(guī)、標準及規(guī)范性文件的具體條款或內(nèi)容列出。

2.7.2有關(guān)監(jiān)管部門

詳細描述有關(guān)監(jiān)管部門在行政審批、監(jiān)督管理、行政執(zhí)法和安全生產(chǎn)工作安排部署、專項整治、督促檢查等履行職責方面存在的主要問題，并在報告正文或腳注中將違反的相關(guān)法律法規(guī)、標準及規(guī)范性文件的具體條款或內(nèi)容列出。

2.7.3地方黨委政府

詳細描述地方黨委政府在貫徹執(zhí)行黨和國家有關(guān)安全生產(chǎn)方針政策和法律法規(guī)等方面存在的主要問題，并在報告正文或腳注中將違反的相關(guān)法律法規(guī)、標準及規(guī)范性文件的具體條款或內(nèi)容列出。

2.8對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

在原因分析的基礎(chǔ)上，確定事故發(fā)生的責任人及責任程度。根據(jù)其在事故發(fā)生過程中承擔責任的不同，可以分為直接責任和領(lǐng)導(dǎo)責任（主要領(lǐng)導(dǎo)責任、重要領(lǐng)導(dǎo)責任）。對責任人和責任單位的處理，應(yīng)做到事實清楚、證據(jù)確鑿、定性準確、處理恰當、程序合法、手續(xù)完備。

編制事故調(diào)查報告時，根據(jù)各地區(qū)與紀檢監(jiān)察機關(guān)的配合情況，可以只單獨列出涉及到企業(yè)的相關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，也可以將對公職人員的處理建議一并在事故調(diào)查報告中統(tǒng)一表述；同時，要對責任人員和責任單位的主要違法違規(guī)事實及違反的有關(guān)法律法規(guī)標準，編寫到事故調(diào)查報告中，做到對責任者責任認定有充分的事實支撐，適用法律法規(guī)標準準確（在正文或腳注中注明具體條款內(nèi)容），以利于汲取教訓(xùn)。處理建議按照以下順序排序：

（1）因在事故中死亡免予或不予追究責任人員；

（2）已被司法機關(guān)采取強制措施人員；

（3）建議移送司法機關(guān)處理的人員；

（4）對有關(guān)公職人員的處理建議（或處理情況）；

（5）對事故有關(guān)責任人員和責任單位的行政處罰建議；

（6）其他處理建議。

責任人員的責任認定按下列模式表述：姓名、性別、政治面貌、現(xiàn)任職務(wù)、分管工作、任職時間、違法違規(guī)事實、負何種責任、違反何規(guī)定（條款）、建議給予何種處分（處罰）。

責任單位的責任認定按下列模式表述：單位、違法違規(guī)事實、違反何規(guī)定（條款）、建議給予何種行政處罰。

2.9事故主要教訓(xùn)

應(yīng)緊扣有關(guān)責任單位違法違規(guī)事實及履職過程中存在的主要問題，對事故原因鏈上的因素進行分析，從企業(yè)主體責任落實、政府及部門監(jiān)管等方面分析查找原因，總結(jié)提煉教訓(xùn)，避免泛泛而談，以便更好舉一反三、汲取教訓(xùn)。事故教訓(xùn)包括但不限于貫徹落實安全發(fā)展理念不牢、源頭把控失守、風(fēng)險分析研判缺失、隱患排查治理不到位、安全投入不足、安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全以及從業(yè)人員培訓(xùn)教育、執(zhí)法檢查、日常監(jiān)管不到位和法規(guī)制度、標準規(guī)范不完善等。一般和較大事故根據(jù)事故性質(zhì)和具體情況，可以與事故暴露出的問題一并闡述。

2.10事故整改和防范措施

應(yīng)當根據(jù)事故發(fā)生的直接原因和有關(guān)單位存在的主要問題、事故教訓(xùn)綜合研判，對事故發(fā)生單位、中介機構(gòu)、政府（部門）在安全生產(chǎn)方面存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)舉一反三，逐一提出整改和防范措施。包括但不限于以下幾個方面：一是體現(xiàn)深刻汲取事故教訓(xùn)、亡羊補牢；二是強化安全發(fā)展理念，健全完善政策措施，推動解決長期存在的深層次矛盾問題；三是落實相關(guān)整改和防范措施，要具有可操作性，不應(yīng)把有關(guān)單位正常工作職責作為整改的措施；四是提出修改有關(guān)法規(guī)條款內(nèi)容、技術(shù)標準和政策，以及改進工作方法的建議；五是從本質(zhì)安全的角度提出技術(shù)措施，改進工藝流程和設(shè)備本質(zhì)安全等。

2.11附件

附件可以包括事故調(diào)查組成員名單及簽名表、技術(shù)調(diào)查報告（技術(shù)問題專篇）、管理調(diào)查報告（管理問題專篇）、應(yīng)急處置評估報告、相關(guān)單位技術(shù)鑒定分析報告（檢測報告）、現(xiàn)場勘驗報告以及其他應(yīng)當作為附件的材料。

技術(shù)調(diào)查報告（技術(shù)問題專篇）主要內(nèi)容應(yīng)當包括但不限于事故現(xiàn)場勘驗、檢驗檢測、實驗論證、技術(shù)原因分析、改進措施等內(nèi)容。管理調(diào)查報告（管理問題專篇）主要內(nèi)容應(yīng)當包括但不限于事故單位管理情況、管理問題分析以及事故管理原因認定、整改和防范措施等。

附件原則上不公開，鼓勵將附件的相關(guān)內(nèi)容在事故調(diào)查報告正文中體現(xiàn)。

3報告編寫格式

3.1表述格式

事故調(diào)查報告格式應(yīng)當符合《黨政機關(guān)公文格式》（GB/T 9704）要求；涉及的專業(yè)術(shù)語確需英文或英文縮寫表達的，應(yīng)當標明其中文詞意。

報告標題字號字體為二號方正小標宋簡體，回行時做到詞意完整、排列對稱、長短適宜，標題多行排列時使用梯形或菱形，行間距為固定值28磅。

報告目錄字號字體為三號宋體，字形加粗，固定行距1.5倍，“目錄”2字居中，中間空一全角空格；目錄內(nèi)的一級標題字體為黑體、字號為小四，二級標題和三級標題字體為宋體、字號為小四；目錄內(nèi)字間距和行間距可根據(jù)頁面相應(yīng)調(diào)整，滿足美觀、大方要求；1頁的目錄不標頁碼，2頁及以上的目錄頁碼單獨編號，并與正文頁碼區(qū)分開。

報告正文中文字體為仿宋_GB2312，英文字體為TimesNew Roman，字號為三號，報告內(nèi)段落首行縮進2字符，段前、段后設(shè)置為0，行間距為固定值28磅。報告正文一級標題為三號黑體，二級標題為三號加粗楷體_GB2312，三級標題及以下為三號加粗仿宋_GB2312；一級標題、二級標題、三級標題、四級標題、五級標題依次采用“一、”“（一）”“1.”“（1）”“①”。事故調(diào)查報告頁邊距設(shè)置為：上3.7厘米、下3.5厘米、 左2.8厘米、右2.6厘米；正文設(shè)置兩端對齊。

報告的標點符號和數(shù)字用法應(yīng)符合《標點符號用法》（GB/T 15834）和《出版物上數(shù)字用法》（GB/T 15835）的要求；報告正文的阿拉伯數(shù)字字體為宋體；相關(guān)度量單位應(yīng)采用統(tǒng)一的格式。

3.2圖表數(shù)據(jù)及時間表述

圖片應(yīng)在其下方標注編號和名稱，表格應(yīng)在其上方標注編號和名稱，編號應(yīng)從前向后統(tǒng)一排序，如：“圖 1、圖2……”或“表1、表2……”，名稱格式為“圖（表）+編號+空格+圖片或表格名稱”，字體為宋體，字號為四號，如：圖1 事故位置示意圖。

事故調(diào)查報告正文時間統(tǒng)一采用北京時間，表述方式為“年、月、日、時、分”，對時間精度要求較高時，可在“分”后增加“秒”的表述，如：2022年9月20日17時25分36秒或09時05分08秒。如時間認定比較困難，在時或分后加“許”。

3.3腳注

腳注應(yīng)符合《科技報告編寫格式》（GB/T 7713.3）的要求。具體格式：字體為宋體，字號為小五號，行距為單倍行距，段落頂格寫，無首行縮進，也無左縮進，序號后空一個字符，使用中文狀態(tài)下標點符號；全篇腳注序號從“[1]”開始連續(xù)排序；法規(guī)條款全引用或部分引用，都用冒號引出，不用引號或逗號，如：[1] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第××條：……。