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工傷保險和意外傷害險同時索賠案例

  
評論: 更新日期:2011年04月17日

  案例回放:

  2005年6月17日凌晨6時30分左右,在江蘇某電纜公司上班的職工小軍(化名)在車間維修同步帶,當(dāng)用左腳調(diào)試同步帶時,左腳不慎被帶入同步帶受傷。醫(yī)院診斷為:左足脫套傷。同年9月2日,宜興市勞動和社會保障局作出工傷認(rèn)定書,認(rèn)定小軍受傷屬工傷。2006年5月19日,無錫市勞動能力鑒定委員會認(rèn)定小軍的致殘程度為七級。后小軍在宜興市勞動和社會保障局領(lǐng)取了工傷醫(yī)療費(fèi)17932.9元及傷殘補(bǔ)助金。

  事后,小軍得知電纜公司曾于2005年2月2日為本單位的200多名職工在某保險公司投保了團(tuán)體人身意外傷害保險每人2萬元、附加團(tuán)體意外醫(yī)療保險每人1萬元的險種。團(tuán)體人身意外傷害保險條款第三條規(guī)定:在保險期間內(nèi),被保險人因遭受意外傷害,且符合《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾程度,本公司按表中所列給付比例以及殘疾給付說明給付“意外殘疾保險金”?!度松肀kU殘疾程度與保險金給付比例表》載明的7級傷殘保險金給付比例為15%.附加意外傷害醫(yī)療保險條款第一條規(guī)定:被保險人因遭受意外傷害事故,本公司承擔(dān)其符合當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定的可報銷的醫(yī)療費(fèi)用范圍內(nèi),扣除人民幣100元的免賠額以后,按被保險人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用的80%比例給付“意外傷害醫(yī)療保險金”;被保險人的意外傷害醫(yī)療保險金累計給付以保險單所載明的“意外傷害醫(yī)療保險金額”為限。

  小軍于是向保險公司提出理賠申請,但沒能如愿。

  2007年7月23日,小軍起訴至宜興法院,請求判令保險公司支付意外殘疾保險金3000元(保險金額20000元×給付比例15%)、附加意外傷害醫(yī)療保險金9900元(保險金額10000元-免賠額100元)。

  法院判決:

  宜興法院審理后認(rèn)為:電纜公司與保險公司簽訂的保險合同合法有效,雙方均應(yīng)按約履行義務(wù)。小軍作為被保險人于保險期間內(nèi)發(fā)生意外事故,屬于合同約定的保險責(zé)任范圍,保險公司應(yīng)在約定的賠償限額范圍內(nèi)對小軍進(jìn)行賠償。意外傷害保險是以被保險人的身體利益為保險標(biāo)的,以被保險人遭受意外傷害為保險事故,當(dāng)被保險事故發(fā)生時,由保險人按合同給付保險金的人身保險。根據(jù)保險法“人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的,保險人向被保險人或者受益人給付保險金后,不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。但被保險人或受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償”的規(guī)定,無論被保險人是否已經(jīng)獲得賠償,保險人均應(yīng)按約向被保險人給付合同約定的保險金,故屬于人身保險的意外傷害醫(yī)療保險依法應(yīng)適用給付原則。本案中小軍雖已從社保部門領(lǐng)取了工傷醫(yī)療費(fèi),但保險公司仍應(yīng)按照保險合同的約定向其支付意外傷害醫(yī)療保險金。因此,對于保險公司提出的對社保部門已賠付的醫(yī)療費(fèi)其不承擔(dān)賠償責(zé)任的抗辯,法院不予采信。判決保險公司向小軍支付保險金人民幣12900元。

  一審判決后,保險公司不服,提起上訴。

  無錫中院經(jīng)審理認(rèn)為,根據(jù)我國保險法規(guī)定,意外傷害保險屬人身保險業(yè)務(wù)。人身保險合同的保障作用突出體現(xiàn)在其具有的給付性上,本案中小軍已領(lǐng)取的工傷醫(yī)療費(fèi)及傷殘補(bǔ)助金系工傷保險費(fèi)用,與人身意外傷害商業(yè)保險并不沖突,保險公司仍應(yīng)按約向被保險人進(jìn)行理賠。遂判決駁回上訴,維持原判。

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