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醫(yī)療質(zhì)量與安全工作總結(jié)

  
評(píng)論: 更新日期:2017年11月01日

2012年是我們曲靖市第二人民醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院重要的一年。一年中,我們對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量與安全的認(rèn)識(shí)與體會(huì)有了一個(gè)全面、嶄新,更加深刻的領(lǐng)會(huì),總結(jié)神經(jīng)內(nèi)科在2012年醫(yī)療質(zhì)量與安全方面的工作如下:
        一、我們?cè)?012年年初即1、2月份制定了工作計(jì)劃,對(duì)2012年1月至12月的工作重點(diǎn)有統(tǒng)籌安排,具體工作落實(shí)到人、責(zé)任到人,對(duì)執(zhí)行各項(xiàng)核心制度的落實(shí)情況進(jìn)行定期或不定期檢查,提出相應(yīng)整改措施。在醫(yī)院各相關(guān)職能部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下,在工作中不斷學(xué)習(xí),完善了醫(yī)患溝通制度(包括入院后首次溝通、出院前醫(yī)患溝通、病情變化隨時(shí)溝通),對(duì)住院超過(guò)30天的患者進(jìn)行病情評(píng)估,制定神經(jīng)內(nèi)科臨床診療指南、操作規(guī)范、操作流程,完善科內(nèi)藥事管理(尤其對(duì)抗菌素的管理),多重耐藥的監(jiān)管,單病種及臨床路徑管理及流程,建立及完善科內(nèi)投訴機(jī)制,順利通過(guò)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的驗(yàn)收工作。
        二、病歷質(zhì)量控制落實(shí)情況。在2012年以前,我科醫(yī)療病例質(zhì)量的監(jiān)管主要為定期或不定期抽查病歷,在架病歷為主,檢查結(jié)果記錄在病歷質(zhì)量自查登記本上,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題在晨會(huì)上提出,以達(dá)到共同改進(jìn)及提高。2012年以后,我們根據(jù)醫(yī)務(wù)科分別下發(fā)的新的住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),為科內(nèi)病例質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。一年中,共抽查在架病歷100余份,無(wú)乙級(jí)及丙級(jí)病歷的出現(xiàn)。共檢查2012年1月至6月歸檔病歷577份,發(fā)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房制度有落實(shí),但落實(shí)不到位,病歷中存在涂改,醫(yī)患溝通未簽字,病程記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不高。如對(duì)病情發(fā)展變化、預(yù)后、鑒別診斷過(guò)少等共性問(wèn)題,并在2012年7月以后逐步整改。
        三、抗菌藥物監(jiān)管方面。根據(jù)我科情況,為達(dá)到醫(yī)院下達(dá)的相關(guān)目標(biāo),我們嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物的分級(jí)管理,多次組織科內(nèi)學(xué)習(xí)考核,嚴(yán)格執(zhí)行抗菌素的使用適用癥,我科圓滿(mǎn)完成醫(yī)院下達(dá)的目標(biāo)即抗菌素使用強(qiáng)度在20DDD以下。一年來(lái)在,我科的抗菌素使用強(qiáng)度在9-12DDD值,嚴(yán)格執(zhí)行限制級(jí)使用抗菌素的規(guī)范及流程。使用特殊級(jí)抗菌素都根據(jù)藥敏結(jié)果選擇用藥,并在使用前申請(qǐng)藥劑科組織會(huì)診。但因?qū)υ擁?xiàng)工作理解不到位,有一例病例未申請(qǐng)會(huì)診,僅根據(jù)藥敏結(jié)果選擇用藥。在一年中,神經(jīng)內(nèi)科住院部均對(duì)出院患者使用抗菌藥物進(jìn)行登記(包括劑量、劑型、用法)。對(duì)門(mén)診使用抗菌藥物進(jìn)行每日統(tǒng)計(jì)總?cè)藬?shù),門(mén)診使用抗菌藥物患者少于20%。
        以上工作中存在在抗菌藥物使用前未能及時(shí)送微生物檢查,分析原因主要在于入院后患者即存在感染,送檢可能影響及延誤患者診治時(shí)機(jī)。
        四、三基三嚴(yán)培訓(xùn)工作落實(shí)情況。自2012年7月以來(lái)制定了三基三嚴(yán)培訓(xùn)計(jì)劃,制定培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn),并在科內(nèi)培訓(xùn)了徒手心肺復(fù)蘇流程、腰穿流程、體格檢查的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。
        五、單病種與臨床路徑的質(zhì)量控制工作。至目前為止我科共有急性腦梗塞、病毒性腦炎、癲癇持續(xù)狀態(tài)三個(gè)病種納入單病種與臨床路徑的管理。總結(jié)2012年,我科共有91例急性腦梗塞,入組單病種管理,平均住院費(fèi)用14100元,平均住院天數(shù)14.2天。病毒性腦炎7例患者入組臨床路徑管理,癲癇持續(xù)狀態(tài)0例??偨Y(jié)以上數(shù)據(jù),癲癇持續(xù)狀態(tài)、病毒性腦炎入組少。單病種網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)量少,與我科電腦安裝僅三月且我科醫(yī)師對(duì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)重視不夠所導(dǎo)致。
        六、教學(xué)工作質(zhì)量控制總結(jié)。2012年我科共接收實(shí)習(xí)醫(yī)生72人,其中全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)4人,楚雄醫(yī)專(zhuān)2人,大理醫(yī)學(xué)院1人,云南中醫(yī)學(xué)院34人,曲靖醫(yī)專(zhuān)31人。共組織科內(nèi)授課16次,內(nèi)容為神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)解剖,腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇的診斷治療。
        七、手衛(wèi)生、院感、多重耐藥工作總結(jié)。2012年6月以來(lái),科內(nèi)開(kāi)展及參與院內(nèi)關(guān)于手衛(wèi)生、院感、多重耐藥的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)多次,目前為止已在科內(nèi)自查一次,手衛(wèi)生及相關(guān)知識(shí)、多重耐藥的考核已達(dá)標(biāo)。
        八、輸血制度的學(xué)習(xí)、落實(shí)情況。2012年我科認(rèn)真組織參與院內(nèi)輸血知識(shí)培訓(xùn)一次,科內(nèi)共同學(xué)習(xí)近10次,認(rèn)真學(xué)習(xí)輸血適應(yīng)癥,認(rèn)真完成輸血申請(qǐng)單的填寫(xiě),輸血前后評(píng)估及輸血醫(yī)囑的執(zhí)行。2012年我科共有兩名患者輸自體血,經(jīng)自查輸血病歷評(píng)分在90分以上。
        九、科內(nèi)討論制度落實(shí)情況。我科一直堅(jiān)持疑難病歷討論、危重病例討論、死亡病例討論,今年建立和完善住院超過(guò)30天評(píng)估及討論制度。2012年我科共有死亡病例1人,科內(nèi)組織討論并記錄。疑難病例討論五次,危重病例討論1例,住院超過(guò)30天患者70人,嚴(yán)格按照病例討論制度及時(shí)書(shū)寫(xiě)并進(jìn)行記錄。其中填寫(xiě)住院超過(guò)30天上報(bào)表10份。
        十、危急值報(bào)告制度落實(shí)情況。自2012年5月以來(lái),共接危急值報(bào)告36次,經(jīng)醫(yī)院及科室自查,2012年7月22日漏登記一次,該危急值為患者李花相(236417)血培養(yǎng)檢出G+陽(yáng)性菌,已在科內(nèi)進(jìn)行學(xué)習(xí),并對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行處罰,已制定整改措施。
        十一、建立和完善多重耐藥菌(二類(lèi))登記本及相關(guān)制度。住院患者移交登記本共轉(zhuǎn)入患者51名(自2012年6月21日開(kāi)始登記起)。2012年我科共報(bào)告多重耐藥菌(二類(lèi))1例,為痰培養(yǎng)檢出克雷柏菌,已采取床旁隔離,儀器專(zhuān)用,嚴(yán)格手衛(wèi)生等相應(yīng)措施。目前該患者好轉(zhuǎn)入院。
        十二、建立和完善非計(jì)劃入院及重返登記及評(píng)估制度。自2012年5月以來(lái),共有2例非計(jì)劃重返,趙國(guó)書(shū)(245318)診斷腦梗塞恢復(fù)期,出院8天后重返,重返的原因?yàn)榛颊呦Mw功能恢復(fù)更好一些,血管疾病未再發(fā)。肖懷學(xué)診斷顱內(nèi)多發(fā)占位性病變(腦轉(zhuǎn)移瘤?),患者到昆明診治,但上級(jí)部門(mén)無(wú)病床故而重返。
        十三、完善患者出院隨訪制度及進(jìn)一步落實(shí)。其中由護(hù)理人員隨訪70余例,由醫(yī)生隨訪患者15例,目前我科醫(yī)師隨訪例數(shù)較少,分析原因主要是:隨訪意識(shí)缺乏,部分隨訪患者有漏登記情況。目前我科已配置一臺(tái)公用手機(jī),要進(jìn)一步加強(qiáng)和落實(shí)出院患者隨訪制度。
        十四、完善不良事件上報(bào)制度。2012年我科共上報(bào)不良事件14例,其中水電不良事件1例,墻體污染1例,護(hù)理不良事件3例,藥品不良事件9例,分析原因主要有:高危患者發(fā)生墜床、跌倒事件。藥品不良事件涉及到的藥品有:卡馬西平、氨必仙、阿莫西林氟氯西林、頭孢美唑等,分析主要為藥品的副作用,發(fā)生的主要癥狀有:皮疹、皮膚發(fā)癢、消化道不良反應(yīng),停藥后給予抗過(guò)敏治療均痊愈。
        十五、制定完善科內(nèi)投訴及管理機(jī)制。2012年我科共有2例患者投訴,2012年9月4日患者尹建榮家屬投訴出院所帶針?biāo)e(cuò)誤,我科采取自查落實(shí)情況,上報(bào)至護(hù)理部及醫(yī)務(wù)科。落實(shí)情況后對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行批評(píng)教育及處罰。2012年10月7日患者李發(fā)明投訴血壓控制不滿(mǎn)意、腦梗塞病灶未消失、咳嗽未好轉(zhuǎn),科內(nèi)組織全組醫(yī)師查房,分析原因,調(diào)整治療方案,并向患者解釋梗塞病灶不可能消失,請(qǐng)呼吸科余照明主任會(huì)診,協(xié)助診治呼吸系統(tǒng)病變,以后患者好轉(zhuǎn)出院。
        總結(jié)以上情況,我們?cè)?012年工作中,病床數(shù)量明顯增多,工作量增加的情況下,醫(yī)療質(zhì)量控制方面在院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室的領(lǐng)導(dǎo)下,通過(guò)全體醫(yī)護(hù)人員的共同努力,做了大量的工作。但總結(jié)起來(lái),有許多方面落實(shí)不到位,細(xì)節(jié)方面還有很多欠缺,比如核心制度的知曉率及相關(guān)制度落實(shí)仍需進(jìn)一步努力,下一年?duì)幦≡诔鲈夯颊唠S訪單病種管理、手衛(wèi)生、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、病例質(zhì)量監(jiān)管方面做更多的工作,力爭(zhēng)使我科醫(yī)療質(zhì)量更上一個(gè)臺(tái)階。
       
       
                                       2012年12月25

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