茲有我校＿＿＿年級學生＿＿＿ ，因身體殘疾，行走不便等原因，故學校特與該生家長簽訂特殊體質學生安全責任書。

一、學校負責學生在校期間的正常教育，家長負責住校陪護學生就讀，負責該生在校內外期間的生活起居安全；
二、為防止該生出現意外事故，每天上下課及校內其他活動均由家長親自陪護接送；
三、若因學生家長違犯規(guī)定，致使學生在校內外出現意外傷害事故的，后果完全由家長和學生本人承擔，學校不負任何責任。
四、該生家長必須密切配合學校教育孩子，監(jiān)護學生在校表現。
五、此協議一式三份，家長，班主任，學校各一份。散方簽字生效。

學生簽名：???????????????????????? 家長簽名：

班主任：???????????????????????? 學校德育處：

白鋪中學
年?? 月?? 日
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