為明確學(xué)生本人的責(zé)任，有利于學(xué)校對(duì)學(xué)生的管理，學(xué)生本人經(jīng)家長(zhǎng)同意，特申請(qǐng)?jiān)谕庾∷?。在外食宿期間，本人特向?qū)W校保證做到如下各方面：
一、本人及家長(zhǎng)堅(jiān)持在校外住宿。
二、本人及家長(zhǎng)保證居住環(huán)境內(nèi)用電、用水、飲食、防火、防盜及人身等安全。在校外住宿期間保證自己的人身安全及財(cái)產(chǎn)安全，如發(fā)生一切人身傷亡及財(cái)產(chǎn)損失，以及發(fā)生民事、刑事案件，由本人自負(fù)，與學(xué)校無(wú)關(guān)。
三、在校外住宿時(shí)保證定期向所在學(xué)校匯報(bào)個(gè)人情況，保持通訊聯(lián)絡(luò)隨時(shí)暢通。如住所地址及聯(lián)系方式發(fā)生變化隨時(shí)告知學(xué)校及班主任老師。保證自覺(jué)遵守國(guó)家法律和法規(guī)，不做有違社會(huì)公德和學(xué)校聲譽(yù)的事。保證增強(qiáng)安全防范意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。家長(zhǎng)隨時(shí)了解在外住宿情況，切實(shí)履行教育與監(jiān)督責(zé)任。并保證在外食宿期間發(fā)生的一切行為及其后果（包括因產(chǎn)生的糾紛、人身安全、財(cái)產(chǎn)損失等）均由本人及家長(zhǎng)負(fù)責(zé)，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。
四、本人保證不會(huì)因校外住宿耽誤正常的教學(xué)活動(dòng)及學(xué)校各項(xiàng)活動(dòng)安排。嚴(yán)格遵守學(xué)校的相關(guān)作息時(shí)間，按時(shí)上下課，做到不曠課，不遲到，不早退。
班主任簽字： 學(xué)生本人簽字：
學(xué)生家長(zhǎng)簽字：
2013年8月30日 2013年 月 日