為落實(shí)醫(yī)療核心制度，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，我科嚴(yán)格按照“三甲”醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，結(jié)合2012年醫(yī)療質(zhì)量、安全管理存在的問題制定的相應(yīng)的計(jì)劃，擬定本年度的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與安全工作計(jì)劃，具體如下：
        一、組織結(jié)構(gòu)
        （一）醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人
        （二）三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理構(gòu)架
        1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，決定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全改進(jìn)的方針、政策、方法，制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、患者安全制度計(jì)劃和長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃；確定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)及監(jiān)控的重點(diǎn)項(xiàng)目，并監(jiān)督和指導(dǎo)執(zhí)行，為質(zhì)量改進(jìn)與患者安全配置相適應(yīng)的資源。
        2.醫(yī)務(wù)科：是質(zhì)量管理的具體實(shí)施者，按照科室職能分工和醫(yī)療年度質(zhì)量改進(jìn)與監(jiān)控重點(diǎn)，確定本職責(zé)范圍內(nèi)的質(zhì)量和安全管理重點(diǎn)，并實(shí)施質(zhì)量和安全管理監(jiān)控與推進(jìn)。
        3.科室質(zhì)量管理小組：負(fù)責(zé)本部門質(zhì)量與安全管理，匯總分析與實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組由科主任和骨干醫(yī)師組成，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理項(xiàng)目和本科室年度工作重點(diǎn)，組織制定本科室的質(zhì)量與安全管理與改進(jìn)計(jì)劃，確定本部門質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)項(xiàng)目、改進(jìn)方法并組織實(shí)施。組織科室學(xué)習(xí)安全管理培訓(xùn)和教育，收集匯總科內(nèi)質(zhì)量和安全管理相關(guān)數(shù)據(jù)。
        二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的依據(jù)
        1.侵權(quán)責(zé)任法、民法通則、傳染病防治法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法等法律法規(guī)。
        2.醫(yī)院各項(xiàng)工作制度、職責(zé)和流程。
        3.衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的各項(xiàng)規(guī)章制度。
        4.三級(jí)傳染病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則。
        5. 醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)、三好一滿意活動(dòng)、平安醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)實(shí)施方案。
        6.衛(wèi)生部三好一滿意量化指標(biāo)。
        7. 本年度醫(yī)療工作重點(diǎn)
        8. 上年度醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)情況
        三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)
        詳見科室 (臨床)主要質(zhì)量、效率、安全指標(biāo)一覽表
        四、質(zhì)控項(xiàng)目及責(zé)任分工
        1.管理質(zhì)量
        對(duì)醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)管理工作分工明確，責(zé)任到人，每月有監(jiān)控，問題有反饋，持續(xù)改進(jìn)有追蹤，效果有落實(shí)。科主任負(fù)責(zé)。
        2.常規(guī)控制項(xiàng)目（見表）醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行督查。
        3.年度重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目（見表）醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行督查。
        4.監(jiān)測(cè)指標(biāo)（見表）醫(yī)務(wù)科、統(tǒng)計(jì)室定期進(jìn)行監(jiān)控。
        五、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)程序
        1.建立健全各項(xiàng)管理規(guī)定、診療常規(guī)、操作流程，組織科室層面的培訓(xùn)，全科人員對(duì)各項(xiàng)管理規(guī)定、診療常規(guī)、操作流程，知曉率100%。
        2．質(zhì)控的主體包括：個(gè)體控制、科室質(zhì)量控制。
        3．對(duì)各項(xiàng)管理規(guī)定等的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)檢查情況進(jìn)行反饋、分析、制定改進(jìn)措施并落實(shí)，評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。
        4．對(duì)相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行跟蹤和分析。對(duì)不達(dá)標(biāo)的指標(biāo)進(jìn)行原因分析、制定改進(jìn)措施并落實(shí)，評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。
        5．建立長(zhǎng)效管理機(jī)制，修改管理制度、職責(zé)、流程、考核標(biāo)準(zhǔn)。
        六、質(zhì)量管理的控制方法
        1．質(zhì)量與安全管理工作必須全員參與。
        2．按照責(zé)任分工，根據(jù)質(zhì)量與安全管理監(jiān)控情況，確定科室質(zhì)量控制重點(diǎn)和環(huán)節(jié)。
        3．定期做好質(zhì)量與安全管理監(jiān)督匯總分析，根據(jù)分析結(jié)果制定改進(jìn)方案。選擇國(guó)際患者安全目標(biāo)和環(huán)境設(shè)施等優(yōu)先項(xiàng)目，采用失效模式和效應(yīng)分析法（Failure Mode and Effect Analysis，F(xiàn)MEA）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)測(cè)得的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RCA）采取預(yù)防措施，降低風(fēng)險(xiǎn)。
        4．采用根本原因分析法（RCA）分析醫(yī)療不良事件發(fā)生的系統(tǒng)原因，建立科室QC小組，針對(duì)工作中的問題，運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。
        5．采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法收集整理與分析醫(yī)院質(zhì)量管理指標(biāo)和數(shù)據(jù)，與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院目標(biāo)、醫(yī)院之間、同期進(jìn)行對(duì)比分析。
        6．追蹤改進(jìn)情況，向相關(guān)質(zhì)量管理部門反饋質(zhì)控情況，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。
        七、開展質(zhì)量教育活動(dòng)
        落實(shí)“三基”培訓(xùn)、質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)、制度培訓(xùn)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作。
        八、質(zhì)量與安全管理考核與獎(jiǎng)懲
        科室每月采用查房、專項(xiàng)督查活動(dòng)等形式，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及措施的實(shí)施情況進(jìn)行考核，并將考核與與個(gè)人的績(jī)效掛鉤。