尊敬的          同學(xué)家長：

關(guān)愛孩子的身心健康，保證孩子的人身安全，是學(xué)校和家長的共同責(zé)任，為確保學(xué)生的安全，特制定如下安全接送協(xié)議，望家長理解配合。

一、學(xué)生于早上8:20、下午2:00在家長的陪送下準(zhǔn)時(shí)入校，中午11:55、下午3:35準(zhǔn)時(shí)在校門口將孩子接走（如遇雷雨等特殊天氣，請(qǐng)家長根據(jù)情況提前到校與老師聯(lián)系）。

二、送孩子入校時(shí)，必須將孩子親自送進(jìn)校門，防止意外事故發(fā)生，在孩子未進(jìn)校門之前，一切安全問題由家長負(fù)責(zé)。

三、孩子不得以任何理由無故缺席、遲到，如果身體不適，應(yīng)及時(shí)打電話或親自向本班教師請(qǐng)假。

四、接送孩子入校或離校時(shí)，原則上由孩子監(jiān)護(hù)人接送，如有困難委托他人接送時(shí)，請(qǐng)將委托人的姓名、年齡、特征及與孩子之間的關(guān)系告訴本班教師，方可履行接送手續(xù)，安全責(zé)任由家長和被委托人負(fù)責(zé)。被委托人在法律上不具備完全行為能力的，由家長負(fù)全責(zé)。

五、孩子來校、離校路上及在校外的一切安全責(zé)任由家長負(fù)責(zé)。

六、請(qǐng)各位家長按時(shí)來校接送學(xué)生，如有特殊情況請(qǐng)與班主任老師聯(lián)系，否則出現(xiàn)任何意外事故，由家長負(fù)全責(zé)。

家長（簽名）：                  班主任（簽名）：            

電       話 ：                  班主任電話：               

被委托人（簽名）：              被委托人電話：                

時(shí)間：2014年 月 日