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事故樹分析法在起重脫鉤事故中的應(yīng)用

文檔作者：蓋雨聆馬欣然文檔來源： 1北京信息科技大學(xué)機(jī)電工程學(xué)院 2北京開關(guān)廠		點(diǎn) 擊數(shù)：	更新時(shí)間： 2021年05月19日
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事故樹分析法在起重脫鉤事故中的應(yīng)用
蓋雨聆 馬欣然
1北京信息科技大學(xué)機(jī)電工程學(xué)院 北京 100192 2北京開關(guān)廠 北京 100020
摘要：通過調(diào)查某公司起重脫鉤事故，結(jié)合一f 程具體實(shí)際，建立事故樹模 ，求解最小割集干ll最小徑集，
判斷計(jì)算各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度，分析研究引起事故的各種原因及其重要度，從 找l葉；安令系統(tǒng)的薄弱環(huán)節(jié)，
確定預(yù)防脫鉤的有效途徑，為采取相應(yīng)的安全對(duì)策提供了切實(shí)有效的依據(jù)。
關(guān)鍵詞：事故樹分析法；脫鉤；最小割集；最小徑集；研究
中圖分類號(hào)：TH215 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001—0785 (2013)04—0078—03
Abstract：Through investigation of lifting unhn~~king accidents in certain‘‘(~mpany，considering tile spccitic sitnation，
the accident tree model is built t()figure out the minimum cut set and minimum diameter set． with the puqmse ot dettwmi—
ning the structural importance of all elementary events．a(chǎn)nalyzing various causes of these accidents and their importan(·‘ ，
so as to find out any weak link in the safety system and deternfine the effective approach to avoid unhooking．Such method
provides practical and effective referenee for taking corresponding safety measures．
Keywords：accident tree analysis；unhooking；minimum cut set；minimum diameter set；Festal’‘‘}1
0 概述
事故樹分析(Fault Tree Analysis，簡(jiǎn)稱F、．1、A)
法是安全系統(tǒng)工程的重要分析方法之一，能對(duì)各
種系統(tǒng)的危險(xiǎn)性進(jìn)行辨識(shí)和評(píng)價(jià)，不儀能分析
事故的直接原因，還能深入地揭示出事故的潛在
原因。用它描述事故的因果關(guān)系直觀、明了，思
路清晰，邏輯性強(qiáng)， 既可定性分析，又可定量
分析。
起重脫鉤事故是指重物、吊裝繩或?qū)j吊具
從吊鉤溝口脫出而引起的重物失落事故，造成脫
鉤事故的主要原因是吊鉤缺少防脫鉤裝置、防脫
鉤裝置失效、吊裝方法不當(dāng)及吊鉤溝口變形引起
開口過大等。本文采用事故樹分析法，對(duì)吊鉤脫
鉤事故進(jìn)行定性和定量分析，求出最小割集和最
小徑集，并進(jìn)行結(jié)構(gòu)重要度分析，分析研究引起
事故的各種原因及其重要度，從而找m安全系統(tǒng)
的薄弱環(huán)節(jié)，確定預(yù)防脫鉤的有效途徑，為采取
相應(yīng)的安全對(duì)策提供了切實(shí)有效的依據(jù)。
l 事故樹的建立
1．1 基本情況
某公司車身車間扣車] 位，一名操作人員在
進(jìn)行起吊作業(yè)時(shí)未確認(rèn)吊鉤與吊具是否鉤合牢固
一78 一
的情況下即憑感覺開始操作， 導(dǎo)致 ft‘后
移過程中因慣性和擺動(dòng)的作用突然 吊鉤脫開、
墜落，致使另一名實(shí)習(xí)操作人員被砸身廣-，
1．2 原因分析
該事故的直接原 是操作人員 術(shù)確從起
吊鉤與T裝吊具結(jié)合是否良好的情況下，儀憑感
覺即開始操作，屬于違章作業(yè)。間接原岡有以下7
個(gè)方面：1)吊鉤缺少防滑脫落裝置；2)安傘管
理不到位，操作人員安全意識(shí)淡薄，存存野蠻操
作和違章作業(yè)；3)設(shè)備使用管理松懈，吊具橫梁
斷面尺寸太厚，未安裝吊鉤保險(xiǎn)卡，吊鉤與吊具
均存在問題卻依然使tH，Ⅱ未』 報(bào)；4)T藝作、
文件中對(duì)吊具的使用沒有明確并形成閉環(huán)；5)人
力資源管理和配置存在問題，不庖將安令意識(shí)淡
薄的實(shí)習(xí)操作人員分配到生產(chǎn)崗位進(jìn)行K期實(shí)習(xí)；
6)安全生產(chǎn)意識(shí)的監(jiān)督落實(shí)和執(zhí)行小到佗；7)
安全生產(chǎn)管理體系不健令，規(guī)章制度小完善 沒
有從責(zé)仟制人手完善符項(xiàng)僻理制度形成襻體的管
理體系文件，沒有真 做到個(gè)員符 ，橫向劃邊、
縱向到底、各負(fù)其責(zé)，
I．3 事故樹的建立
根據(jù)實(shí)際調(diào)查和邏輯推理，逐 分析脫鉤奎
故的原因，直到最基本事件，構(gòu)建m事敝樹
圖I。
《起重運(yùn)輸機(jī)械》 2013(4)
圖1 事故樹示意圖
在圖1中， 為吊具滑落砸傷致死事件，
為被砸工人安全意識(shí)淡薄， 為行車設(shè)備故障，
為設(shè)備失修，A 為駕駛員操作失誤， 為吊具
無防滑裝置， 為現(xiàn)場(chǎng)指揮監(jiān)督未起作用， 為
駕駛員違章操作，C為現(xiàn)場(chǎng)指揮監(jiān)督員失職，墨
為現(xiàn)場(chǎng)無指揮監(jiān)督員， 為監(jiān)督員看到違章未制
止，蜀為監(jiān)督員未看到違章操作。
2 事故樹的定性分析
2．1 求最小割集
最小割集表示系統(tǒng)的危險(xiǎn)性，求出最小割集
即可掌握事故發(fā)生的各種可能，為事故調(diào)查和事
故預(yù)防提供方便。運(yùn)用布爾代數(shù)可計(jì)算出事故的
最小割集
T =A1XlA2
= ( +X3)·X】·(X4+日)
= (X1X2+ l )·(蜀+ +C)
： X1X2X4+x Lx2Xs+x X2X6+x X2x1+
X x3x4+x x3x5+x x3x6+X x3x1
該事故樹有8個(gè)最小割集，即
P ={五， ，蜀}，Pz={五， ， }，P3={ ， ， }，
P4：{X-， ，x7}，P5={X ，X3，x4}，P6={ ， ， }，
t"7：{ ，墨， j，尸8={五， ， j
2．2 求最小徑集
事故樹的成功樹如圖2所示，則成功樹的結(jié)
構(gòu)函數(shù)為
T =A + +A =X 'X；+ ：+x4x；x'6x；
經(jīng)過對(duì)偶變換得出3組最小徑集，分別為
P ={ ：， }，P：：{X }，P。={ ， ， ， ，}
《起重運(yùn)輸機(jī)械》 2013 (4)
最小徑集表示系統(tǒng)的安全性，掌握了最小徑
集，即可得出避免事故發(fā)生所要控制的基本事件，
并可得到控制系統(tǒng)事故的具體方案。
圖2 成功樹示意圖
2．3 結(jié)構(gòu)重要度J西?分析
結(jié)構(gòu)重要度分析是從事故樹結(jié)構(gòu)上分析各基
本事件的重要程度。即在不考慮各基本事件的發(fā)
生概率的情況下，分析各基本事件對(duì)頂上事件發(fā)
生所產(chǎn)生的影響程度?；臼录Y(jié)構(gòu)重要度越大，
它對(duì)頂上事件的影響就越大，反之亦然。
當(dāng)最小割集中基本事件的個(gè)數(shù)相等時(shí)，重復(fù)
出現(xiàn)次數(shù)越多的基本事件結(jié)構(gòu)重要度越大，故結(jié)
構(gòu)重要度大小的排列順序?yàn)?
(1)> (2>=，中(3)> (4)= (5)= (6)= (7)
由此可見，若割集存在，則任一割集就是造
成系統(tǒng)分流短路的分支集合。事故樹中有幾個(gè)最
小割集，頂上事件發(fā)生就有幾種可能；最小割集
越多，系統(tǒng)就越危險(xiǎn)，最小割集反映了系統(tǒng)的危
險(xiǎn)l生。最小割集中基本事件數(shù)越多，事故就越難
發(fā)生；反之，基本事件數(shù)越少，事故發(fā)生就較
容易。
3 討論
1)事故樹的基本事件雖然只有7個(gè)，但由最
小割集可以看出事故發(fā)生有8種途徑，最小徑集
只有3組，說明頂上事件發(fā)生的途徑較多，預(yù)防
的途徑較少，所以，系統(tǒng)還是具有較大的危險(xiǎn)。
2)結(jié)構(gòu)重要度的結(jié)果表明， 的結(jié)構(gòu)重要度
最大， 、 ，次之， ， ， ， 較小，控制
置的發(fā)生，對(duì)系統(tǒng)的安全性具有重要的作用。同
． ． ． — — 79 ．--——
時(shí)，對(duì)基本事件X 、Xs的控制，也會(huì)有效降低頂
上事件發(fā)生的概率。
3)從3組最小徑集可以看出，控制頂上事件
的發(fā)生有3種途徑，只要切斷任何一個(gè)最小徑集，
即可使頂上事件不發(fā)生。也就是說，上述3組事
件中，任何一組不發(fā)生，頂上事件就不會(huì)發(fā)生。
所以，可選擇控制事故的最佳方案，一般對(duì)少事
件最小徑集加以控制較為有利。為此，首選P 作
為主要控制途徑，再選擇基本事件中結(jié)構(gòu)重要度
較大的P 作為另一控制途徑
4 對(duì)策
1)從結(jié)構(gòu)重要度的排序上來看，若想杜絕類
似的事件發(fā)生，對(duì)工人的安全教育非常重要，企
業(yè)應(yīng)對(duì)工人進(jìn)行充分安全知識(shí)、安全技能和安全
態(tài)度等方面的培訓(xùn)，提高工人的自身安全意識(shí)和
安全技術(shù)水平，要重點(diǎn)對(duì)新工人進(jìn)行全面的安全
教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并增加上崗前的考核環(huán)節(jié)。
2)造成事故的直接原因就是設(shè)備失修，未發(fā)
現(xiàn)吊具無防滑裝置，致使起重機(jī)上的吊架滑落，
砸傷 r人并致死。因此， 一定要排除基本事件的
發(fā)生，定期檢查設(shè)備，并進(jìn)行維修、維護(hù)、保養(yǎng)，
經(jīng)常性的檢查其吊具，定期更換起重機(jī)使用的相
關(guān)附件。
3)增』JlJ現(xiàn)場(chǎng)指揮監(jiān)督 ，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)I 作起劍監(jiān)
督和預(yù)防的作用。
)要重視安全操作規(guī)薛的作川，建 完善的
安全操作規(guī)范，做到有章可循。
5 結(jié)束語
應(yīng)川事故樹分析法能將引起事放的所有基
本事件一目了然地構(gòu)造}fI來，并通過求f}{最小
割集和最小徑集以及結(jié)構(gòu)重要度分析，使安全
管理的目標(biāo)更加清晰明確， 以提高安令管理的
效率。
參考文獻(xiàn)
『1]王思鵬．事故樹分析法在分析井下運(yùn)輸事敞·fI的盹川
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[3]李水紅．基于事故樹分析法的矸 山安令 價(jià)lI1]．遼
寧T程技術(shù)大學(xué)學(xué)報(bào)，201 1，30 (增刊)．
作 者：
地 址：
郵 編：
收稿日期：
蓋m】f令
北京信息科技大學(xué)120信箱
l00192
20l2—05—2l
“ M 艇 舢齜“ “ “ 卑
：} {：
：} 2013中國(guó)長(zhǎng)垣起重機(jī)營(yíng)銷論壇在長(zhǎng)垣召開 }
：}
=f 2月17日，由中國(guó)起重機(jī)械網(wǎng)、興垣起重配件城聯(lián)合 辦“2013巾 長(zhǎng)城起再機(jī)營(yíng)銷論壇贊巾 峨機(jī)【Uf-商￡
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這場(chǎng)論壇是在全球金融市場(chǎng)動(dòng)蕩不安，中 經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)泛力突 ，作為裝備制造業(yè)的天鍵沒備，起l扛機(jī)械 i-
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：I式，銷售成本非常高，加之間行間殘酷的競(jìng)爭(zhēng)，銷售利潤(rùn)急劇下滑，行業(yè)兒近到 r重新洗牌的關(guān)鍵『lf刻 Ⅱ
j聯(lián)網(wǎng)迅猛發(fā)展的今天，起重機(jī)械整個(gè)行業(yè)的從業(yè)人員q 聯(lián)網(wǎng)意識(shí)卻相對(duì)淡薄，共至沒有意識(shí)刮電 商務(wù)將會(huì)改￡
：}變和影響行業(yè)的未來。誕生在全球金融危機(jī)多事多秋的興姬起螢配件城，0 足中闌起 機(jī)械之鄉(xiāng)，允分發(fā)揮K #
：}-I垣起重產(chǎn)業(yè)聚集區(qū)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步優(yōu)化資源結(jié)構(gòu)，加快傳統(tǒng)市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)模式外級(jí)，推進(jìn)產(chǎn)、 結(jié)構(gòu)洲謦lfIl業(yè)態(tài)Yl級(jí)，I
j以打造永不落幕的“網(wǎng)上電子商務(wù)交易平俞”為日標(biāo)，將攜手行業(yè)優(yōu)秀牛產(chǎn)企業(yè)和業(yè)；} 銷精蜒，利』fJ 3 時(shí)E
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：} 論壇同繞著20l3年起再機(jī)行業(yè)如何應(yīng)對(duì)危機(jī)、如何彳E困境中破冰突嗣進(jìn)行了深入探討
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一80一 《起重運(yùn)輸機(jī)械》 2013(4)

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