一、目的
為了及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，加強預警監(jiān)控，防止醫(yī)療事故，確保醫(yī)療安全，制定本預警機制。
二、范圍
醫(yī)療技術(shù)風險是指醫(yī)療服務過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險因素，無論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬預警監(jiān)控范圍。
三、原則
醫(yī)療技術(shù)安全預警工作要遵守“以病人為中心”的服務宗旨，以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準繩，以深挖細找醫(yī)療質(zhì)量和安全各環(huán)節(jié)存在的安全隱患為主要手段，達到及時消除安全隱患并警示責任人，從而確保醫(yī)療安全的目的。
四、要求
醫(yī)院領(lǐng)導、職能管理部門、各科室、各級各類專業(yè)技術(shù)人員，按職責和分工，各司其職，各負其責，做好預警工作。
五、技術(shù)風險預警分級
根據(jù)工作和醫(yī)療活動中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將技術(shù)風險預警分為三級。
（一）一級預警項目
指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。
1、違反工作紀律
（1）上班或值班時間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒影響正常工作；
（2）為患者進行診療服務過程中，不遵守職業(yè)禮儀，聊天、打手機；
（3）違反職業(yè)道德和醫(yī)療保護原則，不負責任地透露或散布有關(guān)患者的情況；
（4）不負責任地任意解釋醫(yī)院規(guī)定和其他科室、其他醫(yī)務人員的工作，造成患方誤會或不滿；
（5）診療工作中違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定；
（6）違反醫(yī)德規(guī)范，以醫(yī)謀私，吃拿卡要，收受紅包。
2、違反診療規(guī)范
（1）違反首診負責制有關(guān)規(guī)定；
（2）危重患者來診后，未在3分鐘內(nèi)開始搶救；
（3）門急診醫(yī)師對3次就診未能確診的患者未安排會診或請上級醫(yī)師復診；
（4）門診、急診或住院醫(yī)師會診時，未在規(guī)定時限內(nèi)到達，或未診查者只看病歷進行“書面會診”或“電話會診”；
（5）門急醫(yī)師不見病人即開具“住院證”；
（6）病房醫(yī)師不查病人即開寫醫(yī)囑；
（7）三級醫(yī)師查房不及時、不認真，記錄、簽名、審簽不規(guī)范、不及時；
（8）住院患者病情惡化處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診指導；
（9）疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間或院外會診；
（10）對需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，醫(yī)師未通知護理人員從而導致執(zhí)行延遲；
（11）對危重患者未進行床頭交接班，或未按規(guī)定書寫交班記錄；
（12）臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傳染病未按要求進行報告，出現(xiàn)遲報、漏報；
（13）麻醉醫(yī)師對手術(shù)患者術(shù)前未查房，或術(shù)后24小時內(nèi)未隨訪；
（14）手術(shù)科室對重大手術(shù)未按手術(shù)分級管理權(quán)限履行報批手續(xù)；
（15）手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)后未及時診查患者，患者手術(shù)后3日內(nèi)無上級醫(yī)師查房；
（16）錯發(fā)、漏發(fā)藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴；
（17）因醫(yī)方對擇期手術(shù)準備不足，延誤手術(shù)進行；未按醫(yī)院要求上午8時整時開展手術(shù)；
（18）供應或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成良后果；
（19）護理環(huán)節(jié)未正確執(zhí)行醫(yī)囑；
（20）錯采標本，錯貼標簽，錯用抗凝劑等導致不能正常檢驗；
（21）違反處方管理規(guī)定，藥物適應證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現(xiàn)錯誤，尚未造成不良后果；
（22）發(fā)生嚴重工傷、重大事故、傳染病暴發(fā)流行等事件時，未及時上報；
（23）患者轉(zhuǎn)科治療過程中，轉(zhuǎn)出科室未提前聯(lián)系妥當或轉(zhuǎn)入科室借故拒絕或拖延轉(zhuǎn)入。
3、醫(yī)療保障缺陷
（1）搶救藥品器材質(zhì)量不合格，過期失效，供應、補充、更換不及時，賬物不符；
（2）設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，維修不及時影響正常使用；
（3）醫(yī)技科室對儀器設(shè)備疏于維護，違規(guī)操作，導致結(jié)果失真；
（4）醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標本、項目或檢查部位；
（5）遺失檢查檢驗標本；
（6）特殊標本、病理標本保存時間不符合上級規(guī)定；
（7）檢查檢驗結(jié)果出現(xiàn)可疑、矛盾資料或意外陽性結(jié)果時，未進行復核、主動報告或未通知臨床科室及時重查；
（8）藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中用藥不當、用法錯誤、配伍禁忌、違規(guī)超量等風險；
（9）調(diào)配中藥處方時，對需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明；
（10）調(diào)配中草藥不使用計量器具；
（11）營養(yǎng)餐內(nèi)有異物或質(zhì)量、衛(wèi)生達不到規(guī)定要求；
（12）劃價收費錯誤，導致患方投訴；
（13）計算機網(wǎng)絡(luò)疏于維修和管理，導致運行障礙，影響正常作。
4、診療記錄缺陷
（1）門急診醫(yī)師未及時、規(guī)范書寫門急診病歷；
（2）門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史；
（3）未在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄、日常病稱記錄及規(guī)定應當記錄的其他資料；
（4）對轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院患者，未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄；
（5）對意外死亡病例，未及時報告醫(yī)務科或總值班；
（6）大中型手術(shù)未按手術(shù)分級管理規(guī)定進行術(shù)前討論并完成討論記錄；
（7）未認真履行知情同意手續(xù)，并及時、規(guī)范、嚴密地簽訂知情同意文書；
（8）診療資料記錄不真實、不完善、不及時、不規(guī)范，造成安全隱患；
（9）出具各種虛假診斷證明，或超越專業(yè)權(quán)限出具醫(yī)學證明；
（10）各種診療記錄和資料書寫不規(guī)范、字跡潦草、簽名不正規(guī)、越權(quán)簽名或未進行審簽；
（11）以刮、涂、擦等違規(guī)方式修改病歷資料；
（12）診療科室、病案室保管不周，造成病歷丟失、損壞或被違規(guī)復制。
（二）二級預警項目
1、因發(fā)生一級風險預警引起患方投訴；
2、一年內(nèi)累計發(fā)生兩次及兩次以上風險預警；
3、由于責任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額低于3000元人民幣。
（三）三級預警項目
1、一年內(nèi)發(fā)生兩次及兩次以上二級風險預警；
2、由于責任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額超過3000元人民幣；
3、出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認定為醫(yī)療事故，但責任者過失嚴重，情節(jié)惡劣，嚴重損害了醫(yī)院聲譽；
4、發(fā)生嚴重違反醫(yī)德醫(yī)風事件，被上級通報或新聞媒體曝光，造成較壞的社會影響。
六、醫(yī)療技術(shù)風險預警信息來源
（一）各級各類查房：醫(yī)師三級查房、護理查房、臨床藥師查房、院長查房、醫(yī)德醫(yī)風查房等；
（二）職能管理部門日常檢查、監(jiān)督、考核、評價、分析、反饋；
（三）各級各類專業(yè)技術(shù)人員日常工作中的反映和積累；
（四）義務監(jiān)督員提供；
（五）衛(wèi)生行政部門和上級領(lǐng)導機關(guān)監(jiān)督檢查提示或通報；
（六）患方反映、投訴、舉報；
（七）醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故啟示等。
七、醫(yī)療技術(shù)風險預警處置程序
（—）立案
1、自查立案醫(yī)務科、護理部、門診部、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科及其他有關(guān)部門日常工作中檢查發(fā)現(xiàn)預警項目內(nèi)容，均有權(quán)利和義務立案處理。
2、投訴立案院辦室、黨辦室、紀檢審計部門、醫(yī)務科、護理部等職能管理部門接到投訴，經(jīng)核實確系風險預警內(nèi)容時，應在24小時內(nèi)立案。
（二）處理程序
1、屬于自查立案的，應當限期整改并做好記錄。
2、屬于投訴立案的，應在受理投訴后48小時內(nèi)通知被投訴單位并限期整改，
3、被二、三級醫(yī)療技術(shù)風險預警警示的當事科室或當事人，接到通知后最遲在48小時內(nèi)必須主動作出檢討或說明，根據(jù)情節(jié)、后果、態(tài)度和整改結(jié)果，10日內(nèi)作出處理。
4、經(jīng)依法鑒定認定為醫(yī)療事故的醫(yī)療事件，按照處理醫(yī)療事故的相關(guān)規(guī)定以及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。
（三）處罰
1、根據(jù)警示等級、情節(jié)輕重與后果，參照態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰度。
2、做出處罰決定時，要區(qū)別直接責任與間接責任，合理地確定責任者在綜合原因中應負的責任比重。
3、對于受到風險警示的部門和個人，堅持教育為主、處罰為輔的原則；對于及時發(fā)現(xiàn)風險、努力補救、避免重大事故發(fā)生的工作人員，應當給予一定的獎勵。

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