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案例分析題

  來源:安全管理網(wǎng)通訊員 
評(píng)論: 更新日期:2008年10月27日
違章把非危險(xiǎn)工序與危險(xiǎn)工序混在一起。該廠整頓期間將生產(chǎn)工人裁至23人,符合30人的核定人數(shù)。但恢復(fù)生產(chǎn)后至發(fā)生事故的7天內(nèi),該廠增加了91人。工廠對(duì)新來人員僅簡單強(qiáng)調(diào)不準(zhǔn)帶煙火和穿硬底鞋等安全常識(shí),就安排上崗生產(chǎn)。包括廠長在內(nèi)的管理人員中也只有正廠長一人經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn),兌藥、切引等危險(xiǎn)崗位作業(yè)人員均未參加過培訓(xùn)考核,造成違章操作,兌藥比例嚴(yán)重錯(cuò)誤,裝藥量超標(biāo)并使用違禁藥品雄黃等事故隱患,最終因兌藥切引工錯(cuò)誤切引,生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)工序混亂釀成特大火災(zāi)爆炸事故。這起事故負(fù)主要責(zé)任的正、副廠長因目無法紀(jì),一意孤行,違章指揮被提交司法機(jī)關(guān),追究刑事責(zé)任。

  9、1998年4月9日,北京保利華房屋拆除公司正在進(jìn)行北京永安里六號(hào)居民樓拆除作業(yè)。下午5時(shí),該公司現(xiàn)場(chǎng)安全員來到施工現(xiàn)場(chǎng)告訴工程承包人“今天就干到這兒,可以下班了?!背邪嗽谕ㄖ窆な展ず?,便與安全員等人離開了現(xiàn)場(chǎng)。由于拆除工程已接近尾聲,第二天就可以完工,施工的8名工人看時(shí)間還早,就沒有離開工地,而是繼續(xù)作業(yè)。此時(shí)該樓的頂層已拆完,剩下的二、三層卻未按規(guī)程從上往下拆,整個(gè)樓體中間被掏空,四面山墻勉強(qiáng)支撐著。8名工人準(zhǔn)備用鋼絲將樓的北墻拉倒。由于北墻南側(cè)有兩個(gè)與之垂直的走廊結(jié)構(gòu)墻殘壁阻礙墻的拆除,2名工人就分別在結(jié)構(gòu)墻的內(nèi)外兩側(cè)用重錘擊打墻根,稍遠(yuǎn)處的2名工人拿著套好的繩索等待打完墻就拉繩子。北面山墻北側(cè)的4名工人一邊等待,一邊撿地上的磚頭,他們4人都沒戴安全帽。下午6時(shí)20分,北面山墻“轟”的一聲向南倒塌,墻根向北滑移,造成2人死亡,3人重傷的重大傷亡事故。請(qǐng)分析事故原因以及應(yīng)采取的預(yù)防措施。
  答題思路:
  建筑物的拆除工程最好采取機(jī)械化拆除,人工拆除危險(xiǎn)性較大,保證作業(yè)工人的安全至關(guān)重要。國家在《建筑安裝工程安全技術(shù)規(guī)程》中專門設(shè)置一章,對(duì)拆除工程安全操作作出了十幾條具體規(guī)定,要求施工企業(yè)在拆除作業(yè)前要制定安全措施,組織技術(shù)人員和工人學(xué)習(xí)安全操作規(guī)程,拆除時(shí)應(yīng)從上到下按順序進(jìn)行作業(yè),防止坍塌等等。本案例中,經(jīng)調(diào)查,北京保利華房屋拆除公司是一家具有施工企業(yè)安全資格審查認(rèn)可證和安全施工許可證的公司。1998年4月1日,該公司法人代表與四川民工隊(duì)長羅志軍簽訂了分包合同,并有技術(shù)交底,具體施工由羅志軍負(fù)責(zé)。在技術(shù)交底中只注明了機(jī)械拆除,但施工方自開工到出事時(shí)均為人工拆除。施工方案上也寫明了由上往下拆的操作細(xì)則,但只履行了一半。民工沒有進(jìn)行過任何培訓(xùn),安全帽也是自備。由此可見,施工企業(yè)未認(rèn)真落實(shí)拆除工程有關(guān)規(guī)定而造成了這起事故,對(duì)這起事故負(fù)有責(zé)任。
《建筑安裝工程安全技術(shù)規(guī)程》第91條:拆除工程在施工前,要組織技術(shù)人員和工人學(xué)習(xí)施工組織設(shè)計(jì)和安全操作規(guī)程。第94條:拆除建筑物,應(yīng)該自上而下順序進(jìn)行,禁止數(shù)層同時(shí)拆除。當(dāng)拆除某一部分的時(shí)候,應(yīng)該防止其他部分發(fā)生坍塌。

  10、河南焦作帝天堂音像俱樂部主營錄像放映業(yè)務(wù),其用房是60年代所建的磚木平房改造后經(jīng)豪華裝修而成。2000年3月29日0時(shí)30分,無業(yè)人員康愛賓和羅春華來到該俱樂部錄像廳15包房看錄像。因感到冷,康愛賓從14包房取來一臺(tái)石英管電熱器,放在沙發(fā)前一腳遠(yuǎn)的地毯上取暖。半小時(shí)后,兩人離開未關(guān)電熱器。此后,觀看錄像的孟芳在15包房休息。2時(shí)30分左右,錄像廳工作人員叫孟芳去另一包房,兩人走時(shí)仍未將電熱器電源關(guān)閉。3時(shí)01分左右,15包房長時(shí)間使用的石英管電熱器烤燃臨近沙發(fā),繼而燒著墻壁裝飾材料和房頂木梁等易燃材料,導(dǎo)致火勢(shì)蔓延?;鹈绺Z出15包房,迅速向1l、13、14、16等包房和過道蔓延,引發(fā)特大火災(zāi)。由于錄像廳沒有消防設(shè)施和安全通道,加之當(dāng)夜播放淫穢影碟,為逃避檢查于凌晨關(guān)閉了惟一的一個(gè)大門,致使觀看錄像的人員無法自救逃生,造成死亡74人,燒傷2人,直接財(cái)產(chǎn)損失19.95萬元的特大火災(zāi)事故。請(qǐng)分析事故原因以及應(yīng)采取的預(yù)防措施。
  答題思路:
  電影放映廳、賓館、商場(chǎng)等公共場(chǎng)所,由于人員聚集,做好消防工作,保障人員的生命安全極為重要。國家有關(guān)法律法規(guī)對(duì)此作了詳細(xì)的規(guī)定。如開業(yè)前應(yīng)向當(dāng)?shù)毓蚕罊C(jī)構(gòu)申報(bào),進(jìn)行消防安全檢查;建筑物的耐火等級(jí)要達(dá)到一、二級(jí);室內(nèi)裝修應(yīng)使用不燃、難燃材料;保障疏散通道和安全出口暢通等等。本案例中,天堂音像俱樂部的承包者韓本余嚴(yán)重違法違規(guī)經(jīng)營。1999年6月,韓本余在裝修改造錄像廳時(shí)未向消防部門申報(bào),并使用易燃裝飾材料,未安裝配備必要的消防設(shè)施,無疏散通道,未經(jīng)有關(guān)部門驗(yàn)收騙取了營業(yè)執(zhí)照。由于該俱樂部建筑是磚木結(jié)構(gòu),耐火等級(jí)只有三級(jí),又大量使用易燃可燃材料裝修,在著火時(shí)分解出大量的CO、C02、NO、N02、NH,等有害氣體。在這起事故中,80%的人是因CO中毒窒息死亡,20%的人是因CO中毒后昏迷被燒死。本案主犯天堂音像俱樂部的承包者韓本余被法院以傳播淫穢物品牟利罪和重大責(zé)任事故罪判處無期徒刑。本案直接責(zé)任者康愛賓、韓志斌、孟芳和羅春華被法院以失火罪分別判處有期徒刑6年、6年、5年和2年。《中華人民共和國消防法》第11條:建筑構(gòu)件和建筑材料的防火性能必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。第12條:歌舞廳、影劇院、賓館、商場(chǎng)、集貿(mào)市場(chǎng)等公共聚集的場(chǎng)所,在使用或者開業(yè)前,應(yīng)當(dāng)向當(dāng)?shù)毓蚕罊C(jī)構(gòu)申報(bào),經(jīng)消防安全檢查合格后,方可使用或者開業(yè)。第14條:機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)履行下列消防安全職責(zé):(六)保障疏散通道、安全出口暢通,并設(shè)置符合國家規(guī)定的消防疏散標(biāo)志。
《公共娛樂場(chǎng)所消防安全管理規(guī)定》第5條:公共娛樂場(chǎng)所建筑的耐火等級(jí)不宜低于一、二級(jí);已經(jīng)核準(zhǔn)設(shè)置三級(jí)耐火等級(jí)建筑內(nèi)的公共娛樂場(chǎng)所,應(yīng)當(dāng)符合特定的防火安全要求。第6條:公共娛樂場(chǎng)所的內(nèi)部裝修設(shè)計(jì)和施工,必須符合下列規(guī)定:(一)吊頂應(yīng)當(dāng)采用非燃材料;(二)墻面、地面、隔斷應(yīng)當(dāng)采用非燃或難燃材料。

  11、1986年,為解決上海市民用氣不足的燃眉之急,上海浦東煤氣廠一期煤氣發(fā)生爐工程年底將部分投產(chǎn),有關(guān)建設(shè)單位把煤氣發(fā)生爐點(diǎn)火日期定在10月10日。如果點(diǎn)火成功,將為確保年底部分投產(chǎn)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。上海市勞動(dòng)局勞動(dòng)保護(hù)監(jiān)察處根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定于點(diǎn)火前的10月8日派人趕赴現(xiàn)場(chǎng)檢查該工程項(xiàng)目的“三同時(shí)”執(zhí)行情況。經(jīng)過兩天檢查發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)目不具備點(diǎn)火運(yùn)行條件。試分析存在的可能原因以及有關(guān)“三同時(shí)”的要求。
  答題思路:
  存在的可能原因:第一,煤氣生產(chǎn)屬防火防爆場(chǎng)所,其電氣設(shè)備雖已采用防爆型,但檢查時(shí),電氣線路采用的還是臨時(shí)電線安裝方式,不符合防爆要求,如果煤氣發(fā)生大量泄漏,將隨時(shí)存在爆炸危險(xiǎn)。
第二,點(diǎn)火后,14臺(tái)煤氣發(fā)生爐只有2臺(tái)投入運(yùn)行,其余12臺(tái)尚須繼續(xù)施工,且與運(yùn)行的設(shè)備相互連通,僅臨時(shí)采用盲板隔開,一旦發(fā)生泄漏,可能造成正在施工的人員中毒窒息,若遇明火也極易發(fā)生爆炸。
第三,生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)與施工現(xiàn)場(chǎng)相互交叉,囚施工隊(duì)伍復(fù)雜,對(duì)明火作業(yè)難以嚴(yán)格控制,隱患嚴(yán)重。煤氣發(fā)生爐的供水系統(tǒng)尚未安裝完成,生產(chǎn)場(chǎng)地高低不平,電纜隨地拖拉等等。
浦東煤氣廠工程雖然存在上述嚴(yán)重問題,可是有關(guān)部門卻堅(jiān)持要按期點(diǎn)火試產(chǎn)。上海市勞動(dòng)局黨組認(rèn)為事關(guān)重大,萬一點(diǎn)火過程中發(fā)生意外,后果將不堪設(shè)想。于是在10月9日晚連夜召開會(huì)議研究,認(rèn)為必須立即整改,延期點(diǎn)火。同時(shí)向市人民政府提出了《關(guān)于浦東煤氣廠煤氣發(fā)生爐點(diǎn)火試產(chǎn)存在嚴(yán)重危害的緊急報(bào)告》時(shí)任上海市市長的江澤民接到報(bào)告后,立即批示:我意見還是堅(jiān)持安全第一。建議:(一)迅速組織力量進(jìn)行仔細(xì)檢查,同時(shí)提出相應(yīng)的改進(jìn)措施;(二)只有在保證安全的條件下,才能點(diǎn)火試產(chǎn)。
根據(jù)江市長的批示,該項(xiàng)目經(jīng)過一周的整改,消除了事故隱患,經(jīng)驗(yàn)收合格,浦東煤氣廠煤氣發(fā)生爐于10月8日上午一次點(diǎn)火成功。
隨著國民經(jīng)濟(jì)的日益發(fā)展和社會(huì)現(xiàn)代化水平的不斷提高,煤氣作為氣體燃料,由于輸送方便,操作簡單,燃燒均勻,溫度、用量易于調(diào)節(jié),環(huán)境污染小等優(yōu)點(diǎn),在工業(yè)生產(chǎn)和人民日常生活中使用越來越廣泛,需求加大。許多城市都建設(shè)了煤氣廠和輸配氣管道和設(shè)備。由于人工煤氣是一種易燃、易爆、有毒的氣體燃料,若設(shè)施不完善或使用不當(dāng),極易造成泄漏、爆炸事故,危害國家財(cái)產(chǎn)和人民生命安全。因此,正確處理好煤氣生產(chǎn)、供應(yīng)與安全的關(guān)系極為重要,特別是安全與生產(chǎn)發(fā)生矛盾時(shí),“安全第一,預(yù)防為主”的方針必須堅(jiān)決執(zhí)行。
在實(shí)際生產(chǎn)建設(shè)中,像浦東煤氣廠煤氣發(fā)生爐這樣的政府工程,由于工程完成時(shí)間的限制,搶速度、趕工期的情況司空見慣。然而,江澤民同志毅然提出“我意見還是堅(jiān)持安全第一”,并明確提出“只有在保證安全的條件下,才能點(diǎn)火試產(chǎn)”的意見,在安全與生產(chǎn)發(fā)生矛盾時(shí),實(shí)現(xiàn)了“安全第一”,作出了表率。
上海市勞動(dòng)局作為行政執(zhí)法機(jī)關(guān),嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī),“三同時(shí)”審查驗(yàn)收時(shí),實(shí)事求是,堅(jiān)持原則的做法,也為有關(guān)部門和人員作出了榜樣。

  12、1994年10月23日13時(shí)45分,西安慶華電器廠一輛載有140箱、共計(jì)105萬發(fā)雷管的解放牌卡車沿309國道由西向東行駛至山東省平度市洪山鄉(xiāng)鄉(xiāng)政府所在地附近,突然發(fā)生爆炸,造成5人死亡,95人受傷,其中6人重傷,爆點(diǎn)處地面形成一個(gè)直徑約6米,深約1.9米的爆坑。爆炸沖擊波對(duì)周圍13個(gè)村莊造成不同程度的破壞,爆點(diǎn)附近公共建筑、民用住宅遭到嚴(yán)重破壞。距爆點(diǎn)以西240米的郵電局程控電話交換機(jī)因高壓電線被炸斷在通訊線路上而被燒毀,使當(dāng)?shù)亟煌ā⑼ㄓ?、供電中斷,直接?jīng)濟(jì)損失826萬元。請(qǐng)分析事故原因以及應(yīng)采取的預(yù)防措施。
  答題思路:
  經(jīng)調(diào)查,西安慶華電器廠違章裝運(yùn)雷管是造成這起特大事故的主要原因。該廠運(yùn)送雷管車的司機(jī)未辦理道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸操作證,雷管箱子裝載高度違反爆炸器材的運(yùn)輸規(guī)定并超裝,經(jīng)過人口稠密的城鎮(zhèn)而未事先通知當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān),是造成這起特大事故的重要原因;超高裝載、押運(yùn)員離位、運(yùn)輸中雷管箱墜落到車廂底部引起爆炸,是這起事故的直接原因。
民用爆炸物品是指非軍用的各種危險(xiǎn)爆炸物品,包括炸藥、雷管、導(dǎo)火索、黑火藥、煙花爆竹等,運(yùn)輸時(shí)必須遵守國家有關(guān)規(guī)定。本案例中,首先,慶華電器廠裝載雷管時(shí),除在車廂后部留押運(yùn)員的空間外,還留有一長1.6米、寬0.33米的空隙,未用填實(shí)或支撐等方式加以固定。汽車在行駛過程中,押運(yùn)員離崗,雷管箱滑動(dòng),未采取措施,頂層雷管墜落到車廂底部,引進(jìn)爆炸。其次,雷管超裝增加了爆炸威力。按《爆破安全規(guī)程》運(yùn)輸雷管裝載高度不能超過二層計(jì)算,裝運(yùn)這批雷管的解放牌貨車可裝57萬發(fā)火雷管,而實(shí)裝105萬發(fā),超裝84%。第三,駕駛員未按規(guī)定取得運(yùn)輸危險(xiǎn)品的資格,運(yùn)輸車在經(jīng)過山東平度市市區(qū)時(shí),也未向當(dāng)?shù)毓簿滞▓?bào)。因此,西安慶華電器廠對(duì)此次事故負(fù)主要責(zé)任。所有企業(yè)都應(yīng)從中吸取教訓(xùn),加強(qiáng)民用爆炸物品的安全管理工作,保證人民的生命和財(cái)產(chǎn)的安全。
運(yùn)輸爆炸物品必須遵守《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》(第344號(hào)令)規(guī)定要求。

  13、1993年8月5日13時(shí)10分,深圳市清水河化學(xué)危險(xiǎn)品倉庫區(qū)清六平倉的4號(hào)倉內(nèi)冒煙起火,引燃倉內(nèi)堆放的可燃物,13時(shí)26分,發(fā)生第一次爆炸,徹底摧毀了2、3、4號(hào)連體倉,強(qiáng)大的沖擊波破壞了附近貨倉,使多種化學(xué)危險(xiǎn)品暴露于火焰下。這些危險(xiǎn)品被持續(xù)加熱1小時(shí)左右,14時(shí)27分,5、6、7號(hào)連體倉發(fā)生第二次爆炸,火災(zāi)迅速蔓延,引燃了距爆炸中心250米處的木材堆場(chǎng),300米處6個(gè)四層樓的貨倉和400—500米處3個(gè)山頭上的樹木。大火持續(xù)16個(gè)小時(shí)才被撲滅,造成15人死亡,141人受傷住院治療,其中重傷34人,直接經(jīng)濟(jì)損失2.5億元。請(qǐng)分析事故原因以及應(yīng)采取的預(yù)防措施。
  答題思路:
  經(jīng)調(diào)查,干雜倉庫被違章改作化學(xué)危險(xiǎn)品倉庫及倉內(nèi)化學(xué)危險(xiǎn)品存放嚴(yán)重違章是事故的主要原因。4號(hào)倉內(nèi)混存氧化劑與還原劑,發(fā)生接觸發(fā)熱燃燒是事故的直接原因。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》(第344號(hào)令)規(guī)定要求。
危險(xiǎn)化學(xué)品由于具有易燃、易爆、有毒和腐蝕等危險(xiǎn)性,安全儲(chǔ)存極為重要,否則就會(huì)造成重大事故。因此,儲(chǔ)存危險(xiǎn)化學(xué)品的場(chǎng)所必須符合國家法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定。危險(xiǎn)化學(xué)品必須儲(chǔ)存在經(jīng)公安部門批準(zhǔn)設(shè)置的專門的化學(xué)危險(xiǎn)品庫中,爆炸類物品不準(zhǔn)和其他類物品同儲(chǔ),必須單獨(dú)儲(chǔ)存在遠(yuǎn)離城鎮(zhèn)的專庫中,并與固定建筑、交通干道、輸電線路保持一定距離,易燃物品不得與氧化劑混合儲(chǔ)存,具有還原性的氧化劑應(yīng)單獨(dú)存放。
本案例中,清水河倉庫是1987年按雜品干貨平倉設(shè)計(jì)、報(bào)批建設(shè)并驗(yàn)收合格的。1990年成立的安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)公司,將干貨平倉改為爆炸危險(xiǎn)品倉庫,使存放化學(xué)危險(xiǎn)品的清六平倉離繁華市區(qū)國貿(mào)大廈僅4.2千米,與建在居民住宅小區(qū)內(nèi)的煤氣儲(chǔ)運(yùn)站水平距離僅300多米,嚴(yán)重威脅著城市的安全,違反了國家對(duì)化學(xué)危險(xiǎn)倉庫場(chǎng)所的規(guī)定。另外,引發(fā)事故的4號(hào)倉內(nèi)大量的氧化劑高錳酸鉀、過硫酸銨、硫酸銨、硝酸銨等與強(qiáng)還原劑硫化堿、可燃物樟腦精等違章混存,強(qiáng)氧化劑與強(qiáng)還原劑發(fā)生氧化還原反應(yīng),形成熱積累,導(dǎo)致起火燃燒,造成此次特大爆炸火災(zāi)事故。
在這起事故中,深圳市政府應(yīng)負(fù)的責(zé)任是未按國家有關(guān)安全規(guī)定對(duì)清水河倉庫區(qū)的總體布局進(jìn)行審查。深圳市公安局應(yīng)負(fù)的責(zé)任是未按規(guī)定嚴(yán)格審查,就給安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)公司發(fā)放有關(guān)經(jīng)營許可證,使該公司在不具備國家安全規(guī)定的安全條件下,經(jīng)營民用爆炸物品合法化。安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)公司應(yīng)負(fù)的責(zé)任是把不符合安全規(guī)定的干雜貨平倉說成是符合安全規(guī)定的危險(xiǎn)物品倉庫,騙取經(jīng)營化學(xué)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)的許可證;不按要求整改火險(xiǎn)隱患;倉庫管理混亂,不按審批存放的危險(xiǎn)品種類規(guī)定,嚴(yán)重混存各類化學(xué)危險(xiǎn)品,導(dǎo)致直接發(fā)生火災(zāi)引起爆炸。

  14、天津創(chuàng)業(yè)化工廠是一家生產(chǎn)六溴—2,4—二硝基苯胺的村辦企業(yè)。該廠只有一座大廠房,內(nèi)分3個(gè)車間;東車間生產(chǎn)中間產(chǎn)品2,4—二硝基苯胺,中間車間為備料車間,堆放著一袋袋強(qiáng)氧化劑氯酸鈉、溴化物和2,4—二硝基苯胺。1996半1月26日下午4時(shí),有人發(fā)

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