2019年2月20日9時(shí)30分左右，在湖南嘉盛德材料科技股份有限公司生產(chǎn)車間的R301反應(yīng)釜維修溫度計(jì)套管時(shí)，發(fā)生受限空間作業(yè)窒息事故，造成1人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失132萬元。

事故發(fā)生后，省、市、縣領(lǐng)導(dǎo)高度重視，做出了重要批示，要求全力搶救傷員，妥善處理善后工作，迅速成立調(diào)查組，盡快查明原因，排查風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)防止類似事故再次發(fā)生，深刻汲取事故教訓(xùn)，落實(shí)責(zé)任，確保安全穩(wěn)定。

2019年2月27日，湘陰縣人民政府成立湖南嘉盛德材料科技股份有限公司“2·20”受限空間作業(yè)窒息事故調(diào)查組，調(diào)查組由縣安監(jiān)局長柳艷秋任組長，縣總工會(huì)、公安局、紀(jì)委監(jiān)委、衛(wèi)計(jì)局、工業(yè)園區(qū)管委會(huì)等單位派人參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”原則，查清了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，確定了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員處理和改進(jìn)工作措施的建議，經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，湖南嘉盛德材料科技股份有限公司“2·20”受限空間作業(yè)窒息事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

湖南嘉盛德材料科技股份有限公司位于湖南省岳陽市湘陰縣工業(yè)園，2008年6月由長沙市環(huán)境科學(xué)院做出環(huán)境影響報(bào)告，2009年3月31日在湘陰縣工商行政管理局注冊(cè)成立，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91430624687403294K,注冊(cè)資本300萬元，法定代表人：李勝國。經(jīng)營范圍：電子信息材料、復(fù)合材料、特種樹脂等高分子合成材料及其配套助劑、中間體的研發(fā)、生產(chǎn)經(jīng)營，與該企業(yè)生產(chǎn)、科研關(guān)聯(lián)的產(chǎn)品及原輔材料、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表的貿(mào)易、運(yùn)輸及進(jìn)出口業(yè)務(wù)。

2009年開始征地開工建設(shè)，2012年底建設(shè)完工，2013年9月26日通過湖南省環(huán)境保護(hù)廳工程竣工驗(yàn)收，后進(jìn)入試生產(chǎn)階段。2016年7月18由湖南諾衛(wèi)安全環(huán)境技術(shù)服務(wù)有限公司編制《電路板、IC電子封裝材料用環(huán)境友好型電子級(jí)阻燃高分子聚合物產(chǎn)業(yè)化項(xiàng)目安全預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告》，正式進(jìn)入生產(chǎn)階段。2016年11月由湖南中化恒科工程設(shè)計(jì)有限公司編制《電路板、IC電子封裝材料用環(huán)境友好型電子級(jí)阻燃高分子聚合物產(chǎn)業(yè)化項(xiàng)目安全設(shè)計(jì)診斷報(bào)告》。目前公司股東是3人，分別是李勝國、邰湘江、李慶國,股份分別是李勝國49%、邰湘江36%、李慶國15%，邰湘江、李慶國不參與公司管理，只參與分紅。另外員工35人，設(shè)有6個(gè)部門，分別是生產(chǎn)部、設(shè)備部、銷售部、行政部、品質(zhì)部、財(cái)務(wù)部。

該公司于2019年2月12日（正月初八）上班并召開了全體員工大會(huì)，公司節(jié)后的工作計(jì)劃安排：2月12日至2月14日全廠進(jìn)行衛(wèi)生清理；2月15日至2月21日對(duì)生產(chǎn)車間的設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)與檢修、復(fù)產(chǎn)前安全檢查、組織員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)、安全隱患排查；計(jì)劃2月24日之前向上級(jí)相關(guān)職能監(jiān)管部門申請(qǐng)恢復(fù)生產(chǎn)。

（二）其他情況

1、事故反應(yīng)釜的基本情況

R301反應(yīng)釜為蒸氣夾套搪瓷玻璃反應(yīng)釜，型號(hào)為f-5000l，設(shè)有立式機(jī)械攪拌，基本尺寸是內(nèi)徑dn1750mm，外徑1900mm,釜體高度2500mm,與反應(yīng)釜相連接進(jìn)出口管道分別是：人孔口400*300mm；氣相口dn150；回流口dn125；氮?dú)獬樘峥赿n25;液體物料口dn50；出料口dn125；視鏡ab口dn150。該反應(yīng)釜的工藝基本流程：液態(tài)苯酚從液體物料口真空吸入反應(yīng)釜，固體物料聯(lián)苯二甲基二甲醚從人孔加入反應(yīng)釜，適量的鹽酸催化劑從人孔加入反應(yīng)釜，密閉升溫縮合反應(yīng)，溫度控制50-100℃，反應(yīng)時(shí)間12小時(shí)，生成環(huán)氧樹脂特種材料的第一步驟。

2、事故發(fā)生前R301反應(yīng)釜檢修情況

（1）2019年春節(jié)放假前，該公司生產(chǎn)部在生產(chǎn)過程中發(fā)現(xiàn)R301反應(yīng)釜存在溫度計(jì)溫度感應(yīng)不靈敏的設(shè)備故障。

（2）2019年2月16日，該公司生產(chǎn)部張理申請(qǐng)采購R301反應(yīng)釜溫度計(jì)套管，2月17日由采購部采購其溫度計(jì)套管。

（3）2月19日，設(shè)備部負(fù)責(zé)人劉兵良安排公司員工周文平、黃略對(duì)R301反應(yīng)釜進(jìn)行清洗和空氣置換。

（4）2月20日，周文平、黃略按照設(shè)備部負(fù)責(zé)人劉兵良的安排，于凌晨對(duì)釜內(nèi)用高壓水槍進(jìn)行清洗，2時(shí)左右沖洗完畢，用移動(dòng)壓縮空氣連結(jié)通風(fēng)管向釜內(nèi)空氣置換至早上8時(shí)。

（5）2月20日上午8時(shí)，設(shè)備部負(fù)責(zé)人劉兵良填寫了受限空間作業(yè)票，由于企業(yè)法定代表人李勝國在長沙，對(duì)于受限空間作業(yè)票的簽字委托由生產(chǎn)廠長張宇簽發(fā)。但張宇在執(zhí)行受限空間作業(yè)審批時(shí)，在沒有到現(xiàn)場核查的情況下，就簽發(fā)了受限空間作業(yè)票。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年2月20日上午8時(shí)左右，設(shè)備部負(fù)責(zé)人劉兵良安排劉可和沈謙到生產(chǎn)車間一樓的201反應(yīng)釜更換反應(yīng)釜底部的截止閥，二人佩戴了安全帽、棉紗手套和簡易口罩便進(jìn)入201反應(yīng)釜，當(dāng)劉可與沈謙更換截止閥的時(shí)候，看到有液體從反應(yīng)釜內(nèi)滲出，便停止了更換截止閥。隨后劉可和沈謙到生產(chǎn)車間后面的鍋爐房內(nèi)拆卸一臺(tái)水泵到車間一樓。大約8時(shí)40分，設(shè)備部負(fù)責(zé)人劉兵良叫劉可和沈謙一起到生產(chǎn)車間二樓東側(cè)301反應(yīng)釜更換反應(yīng)釜內(nèi)的溫度計(jì)套管。劉兵良負(fù)責(zé)到反應(yīng)釜扶溫度計(jì)套管，劉可和沈謙在釜外擰鑼絲，三人先是在外面擰鑼絲，擰到只剩下最后兩個(gè)擰不動(dòng)的鑼絲時(shí)，便準(zhǔn)備用切割機(jī)把剩下的兩個(gè)鑼絲切割掉，此時(shí)劉兵良佩戴了安全帽、棉紗手套和簡易口罩，憑自己平時(shí)的工作經(jīng)驗(yàn)，探頭用鼻子聞了一下反應(yīng)釜的氣體味道，感覺氣體正常，便鉆入301反應(yīng)釜內(nèi)。

當(dāng)劉可和沈謙切割完兩個(gè)鑼絲（時(shí)間大約3、4分鐘）。劉可發(fā)現(xiàn)并告訴沈謙劉兵良暈倒在反應(yīng)釜內(nèi)，兩人一起呼喊劉兵良，并找來繩子放到反應(yīng)釜內(nèi)，發(fā)現(xiàn)劉兵良沒有反應(yīng)，并預(yù)判可能是缺氧造成，并尋找防爆風(fēng)扇對(duì)反應(yīng)釜進(jìn)行通風(fēng)和送氧，但發(fā)現(xiàn)場防爆風(fēng)扇無法開啟，劉可立即跑向生產(chǎn)車間三樓設(shè)備監(jiān)控室叫人拿風(fēng)扇，沈謙跑向一樓叫人，拿風(fēng)扇和氣管，車間里的其他人聽到呼叫后，公司員工王小波、張亞、隋紅偉便跑到了二樓反應(yīng)釜事故現(xiàn)場，張亞看到設(shè)備部負(fù)責(zé)人劉兵良暈倒在反應(yīng)釜內(nèi)，便急忙鉆入反應(yīng)釜內(nèi)施救，約兩分鐘后張亞也暈倒在里面。此時(shí)生產(chǎn)廠長張宇趕到現(xiàn)場，見劉兵良和張亞都暈倒在里面，便在車間內(nèi)找來防毒面罩戴著，鉆入反應(yīng)釜內(nèi)去救人，同時(shí)沈謙撥打了110、119、120報(bào)警（時(shí)間是9時(shí)18分）。大約一兩分鐘后張宇也出現(xiàn)了異常，暈倒在反應(yīng)釜內(nèi)。

（二）應(yīng)急處置情況

（1）企業(yè)應(yīng)急處置情況：事故發(fā)生之后，劉可、沈謙尋找風(fēng)扇向反應(yīng)釜內(nèi)通壓縮空氣和氧，張亞（未佩戴防毒面罩）、張宇（佩戴防毒面罩）相繼進(jìn)入301反應(yīng)釜救人，因?qū)Ω獌?nèi)危害因素判斷不清，盲目采取進(jìn)入式救援，導(dǎo)致兩人均暈倒在內(nèi)。該企業(yè)員工隨即匯報(bào)給公司法定代表人李勝國、副總經(jīng)理龍飛、行政副總經(jīng)理金可組織人員搶救；當(dāng)即撥打120、119、110報(bào)警。副總經(jīng)理龍飛、行政副總經(jīng)理金可接到事故報(bào)告后立即趕到現(xiàn)場組織人員搶救。在消防人員趕到現(xiàn)場前，企業(yè)組織人員先用壓縮機(jī)向反應(yīng)釜向內(nèi)送風(fēng)。

（2）消防應(yīng)急處置情況：9時(shí)23分第一批消防人員趕到的現(xiàn)場，根據(jù)現(xiàn)場情況，制定了三種救援措施，一是向反應(yīng)釜內(nèi)投放6.8升型正壓式空氣呼吸器3只，二是現(xiàn)場選擇救援人員進(jìn)行救援，三是利用鼓風(fēng)機(jī)向釜內(nèi)送風(fēng)?，F(xiàn)場消防人員因反應(yīng)釜人孔入口太?。?00*300mm)，身材過于魁梧，無法進(jìn)入反應(yīng)釜救援?，F(xiàn)場消防指揮員見此情況，立即向消防大隊(duì)報(bào)告，申請(qǐng)?jiān)雠尚碌木仍α浚F(xiàn)場消防救援人員在等待新的救援力量到來前，繼續(xù)利用鼓風(fēng)機(jī)向反應(yīng)釜向內(nèi)送風(fēng)，并用切割機(jī)切割反應(yīng)釜外壁，想通過切割擴(kuò)大人孔入口，因反應(yīng)釜鋼板太厚無法切開。大約9時(shí)48分第二批消防人員趕到了現(xiàn)場，立即指派一個(gè)身材瘦小的消防人員佩戴好氧氣設(shè)備下釜。大約過了五六鐘張宇、張亞先后被救出，后消防大隊(duì)更換施救人員繼續(xù)下釜施救，大約十分鐘后劉兵良被救出反應(yīng)釜（10時(shí)30分左右）。消防員將張宇、張亞及劉兵良相繼從R301反應(yīng)釜救出，送往縣人民醫(yī)院救治，經(jīng)醫(yī)生確診劉兵良因窒息時(shí)間過長搶救無效死亡。張宇、張亞經(jīng)湖南省職業(yè)病防治醫(yī)院尿檢、血檢均無中毒跡象。

（3）事故發(fā)生后，省、市、縣三級(jí)應(yīng)急管理局高度重視，組織專家對(duì)事故發(fā)生現(xiàn)場，全面進(jìn)行安全診斷，要求企業(yè)立即停工整改，不消除安全隱患，不允許開工生產(chǎn)。

（三）事故善后情況

劉兵良死亡后，湖南嘉盛德材料科技股份有限公司與其家屬協(xié)商達(dá)成共識(shí)，一次性賠償人民幣壹佰貳拾貳萬元整（1220000元），并簽訂賠償協(xié)議。

（四）人員傷亡情況

此次事故造成1人死亡，2人受傷。傷亡人員基本情況如下：

死者：

劉兵良，男，47歲，設(shè)備部長兼安全管理負(fù)責(zé)人，身份證號(hào)碼：4306241972****0511

傷者：

張宇，男，44歲，生產(chǎn)廠長兼安全員，身份證號(hào)碼：4306811975****1737

張亞，男，32歲，設(shè)備維修工，身份證號(hào)碼：4306241987****34075

兩名傷者均已從湖南省職業(yè)防治醫(yī)院出院，身體狀況良好，目前在公司恢復(fù)正常工作。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

劉兵良在未確定反應(yīng)釜內(nèi)氣體成分，又未佩戴隔離式呼吸器的情況下盲目進(jìn)入反應(yīng)釜作業(yè)，致使劉兵良進(jìn)入301反應(yīng)釜后，因氧含量低造成窒息暈倒；張亞、張宇盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

停產(chǎn)期間301反應(yīng)釜使用氮?dú)庵脫Q后，反應(yīng)釜內(nèi)充滿氮?dú)?。作業(yè)人員進(jìn)301反應(yīng)釜作業(yè)前，對(duì)該釜進(jìn)行了水洗；打開了301釜上部人孔(尺寸400*300mm)，撤除了301釜下部出料管線（DN125）進(jìn)行通風(fēng)，并采用（DN30）軟管向301釜通入壓縮空氣（2月20日2時(shí)至2月20日8時(shí)），由于通風(fēng)措施不力，釜內(nèi)氧含量未達(dá)到受限空間作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，（事故后2月21日對(duì)301反應(yīng)釜分上、中、下三層檢測氧氣含量分別為16.91%、16.90%、16.86%，均低于標(biāo)準(zhǔn)要求的18%-21%）。

（二）間接原因

1、湖南嘉盛德材料科技股份有限公司

（1）企業(yè)未建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全管理職責(zé)不明確，責(zé)任不落實(shí)

企業(yè)負(fù)責(zé)人未履行法定職責(zé)，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未成立專門的安全管理機(jī)構(gòu)、配備專職安全管理人員（公司安全管理負(fù)責(zé)人是由設(shè)備部負(fù)責(zé)人兼職，兩位安全管理員由是公司副總和生產(chǎn)廠長兼職，均未取得相應(yīng)的安全管理資質(zhì)）；未制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；未在安全生產(chǎn)責(zé)任制中明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，并加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，保證安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)；

（2）安全管理制度落實(shí)不到位，企業(yè)缺乏制度檢修作業(yè)規(guī)程、特殊作業(yè)制度、應(yīng)急預(yù)案

企業(yè)未能教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程(特別是針對(duì)有限空間作業(yè)管理制度)；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴使用勞動(dòng)防護(hù)用品；未編制合理全面的應(yīng)急預(yù)案，特別是受限空間作業(yè)應(yīng)急預(yù)案；特殊作業(yè)管理流于形式，未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票制度，僅進(jìn)行簡單填寫作業(yè)票，未對(duì)作業(yè)票內(nèi)的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)分析和確認(rèn)；未能認(rèn)真督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（3）未認(rèn)真開展安全培訓(xùn)，從業(yè)人員的安全意識(shí)淡薄

企業(yè)安全培訓(xùn)教育不到位，未按”一法三令”要求對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，尤其是受限空間作業(yè)培訓(xùn)教育未到位，缺少應(yīng)急救援知識(shí)宣傳、培訓(xùn)和演練，企業(yè)全部員工都無受限空間操作救援的知識(shí)和技能；致使公司員工缺乏應(yīng)急準(zhǔn)備的相應(yīng)知識(shí)，事故發(fā)生后盲目施救造成事故擴(kuò)大。

（4）安全投入不夠

企業(yè)未能為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)

防護(hù)服用品，如隔離式呼吸器、安全繩；受限空間作業(yè)檢測裝備缺乏，公司僅有針對(duì)氣體濃度的便攜式檢測儀；應(yīng)急救援裝備缺乏，救援時(shí)現(xiàn)場無防爆的強(qiáng)制通風(fēng)設(shè)備（防爆軸流風(fēng)機(jī)或防爆吹風(fēng)機(jī)），現(xiàn)場僅有一臺(tái)防爆風(fēng)扇因故障無法開啟。

（5）未認(rèn)真落實(shí)復(fù)工復(fù)產(chǎn)的要求，安全體檢要求

企業(yè)未認(rèn)真貫徹落實(shí)《湖南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關(guān)于危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)全面安全體檢方案的通知》（湘安監(jiān)函[2017]106號(hào)）要求，全面開展企業(yè)全面“體檢”工作，認(rèn)真查找安全生產(chǎn)薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，層層落實(shí)和細(xì)化《湖南省危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全體檢標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)行）》標(biāo)準(zhǔn)，只是聘請(qǐng)中介機(jī)構(gòu)對(duì)企業(yè)大方向的作了體檢報(bào)告，沒有針對(duì)企業(yè)自身實(shí)際進(jìn)行安全體檢和風(fēng)險(xiǎn)研判，致使整個(gè)安全體檢流于形式。

2、湘陰縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)

未落實(shí)縣人民政府關(guān)于《學(xué)習(xí)岳陽市岳陽樓區(qū)奇家?guī)X安監(jiān)站管理經(jīng)驗(yàn)》的文件要求，落實(shí)上級(jí)要求不夠，日常安全監(jiān)管不到位，在督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任管控到一線崗位上存在不足。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故為一般安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

四、對(duì)相關(guān)人員和單位的責(zé)任認(rèn)定及處理意見

（一）不予追究責(zé)任人員和責(zé)任追究人員

1、劉兵良，設(shè)備部負(fù)責(zé)人兼安全生產(chǎn)管理負(fù)責(zé)人。未嚴(yán)格執(zhí)行《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)中對(duì)受限空間作業(yè)的要求：在進(jìn)入反應(yīng)釜內(nèi)受限空間作業(yè)前，沒有認(rèn)真對(duì)空氣進(jìn)行檢測，而且在未采取任何防范措施的情況下，進(jìn)入受限空間作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

2、李勝國，企業(yè)實(shí)際控制人。疏于對(duì)企業(yè)的安全生產(chǎn)管理，未履行相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生一般事故，責(zé)成向湘陰縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局作出書面檢討，建議由湘陰縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定給予行政處罰。

3、張宇，生產(chǎn)廠長兼安全員。未嚴(yán)格履行《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)中對(duì)受限空間作業(yè)的審批要求：在沒有到現(xiàn)場調(diào)查的情況下，就簽發(fā)了受限空間作業(yè)票，并在發(fā)現(xiàn)劉兵良、張亞暈倒在釜內(nèi)后，盲目進(jìn)入釜內(nèi)施救，嚴(yán)重違反操作規(guī)程導(dǎo)致事故擴(kuò)大，是造成事故擴(kuò)大的主要原因，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由湘陰縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定給予行政處罰。

4、金可，副總經(jīng)理兼安全員。負(fù)責(zé)公司日常行政管理和員工的安全教育培訓(xùn)工作，平時(shí)對(duì)員工的安全教育培訓(xùn)流于形式。事故中，死亡員工安全意識(shí)和應(yīng)急能力差，遇險(xiǎn)后，缺乏基本的自救、互救常識(shí)，暴露出安全管理教育培訓(xùn)工作不到位，未正確履行對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。建議由生產(chǎn)經(jīng)營單位給予批評(píng)教育，依照有關(guān)制度給予記過處分并處罰款人民幣2000元整的行政處罰。

5、張亞，設(shè)備維修工。未嚴(yán)格執(zhí)行《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)中對(duì)受限空間作業(yè)的要求：在發(fā)現(xiàn)劉兵良暈倒在釜內(nèi)后，未佩戴呼吸器及防護(hù)設(shè)備盲目進(jìn)入釜內(nèi)施救，嚴(yán)重違反操作規(guī)程導(dǎo)致事故擴(kuò)大，是造成事故擴(kuò)大的主要原因，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由生產(chǎn)經(jīng)營單位給予批評(píng)教育，依照有關(guān)制度給予記過處分并處罰款人民幣2000元整的行政處罰。

6、黃新局，工業(yè)園區(qū)管委會(huì)副主任。是分管安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，日常安全監(jiān)管不到位，在督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任管控到一線工作崗位上還存在不足，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議由湘陰縣紀(jì)委監(jiān)委對(duì)黃新局給予政務(wù)警告處分。

7、熊雄，工業(yè)園區(qū)管委會(huì)安監(jiān)站長。日常安全監(jiān)管不到位，在督促企業(yè)落實(shí)相關(guān)主體責(zé)任的力度不夠，沒有讓企業(yè)更嚴(yán)格的執(zhí)行上級(jí)的相關(guān)要求，未能監(jiān)督指導(dǎo)檢查企業(yè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題和隱患，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議由湘陰縣紀(jì)委監(jiān)委對(duì)熊雄給予政務(wù)記過處分。

（二）其它處理意見

1、湖南嘉盛德材料科技股份有限公司。該事故造成1人死亡、2人受傷，屬于一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，建議由湘陰縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款的規(guī)定，對(duì)湖南嘉盛德材料科技股份有限公司給予罰款二十萬元以上五十萬元以下的行政處罰，并根據(jù)岳陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)《關(guān)于實(shí)施安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為聯(lián)合懲戒相關(guān)工作的規(guī)定》的通知，將湖南嘉盛德材料科技股份有限公司納入安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒管理。

2、湘陰縣工業(yè)園區(qū)工委、管委會(huì)。責(zé)成湘陰縣工業(yè)園區(qū)工委、管委會(huì)向湘陰縣委、縣政府做出深刻檢查，由湘陰人民政府對(duì)工業(yè)園區(qū)管委會(huì)主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。

五、事故教訓(xùn)及防范措施

春節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)期間發(fā)生“2·20”受限空間作業(yè)窒息事故造成1人死亡、2人受傷，不僅給人民群眾生命財(cái)產(chǎn)造成了損失，也造成了一定社會(huì)影響，為認(rèn)真吸取教訓(xùn)，有效預(yù)防和減少類似事故的發(fā)生，現(xiàn)提出如下防范措施：

1、湖南嘉盛德材料科技股份有限公司要認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，立即停產(chǎn)停業(yè)整頓，針對(duì)企業(yè)現(xiàn)有狀況聘請(qǐng)有資質(zhì)的專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)全廠全面地進(jìn)行安全設(shè)計(jì)診斷并根據(jù)《湖南省危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全體檢標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行安全體檢，提出全面的整改建議和措施。待安全生產(chǎn)事故隱患整改具備安全生產(chǎn)條件后，經(jīng)湘陰縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局驗(yàn)收合格后方可進(jìn)行生產(chǎn)。

2、企業(yè)應(yīng)成立安全領(lǐng)導(dǎo)組織，主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員應(yīng)重新參加安全資格培訓(xùn)，提高安全管理水平；全體員工要重新進(jìn)行上崗前的培訓(xùn)，嚴(yán)格實(shí)行“三級(jí)”安全教育培訓(xùn)制度，提高自我保護(hù)意識(shí)；制定生產(chǎn)安全應(yīng)急救援預(yù)案，并進(jìn)行應(yīng)急培訓(xùn)和演練，應(yīng)急技能培訓(xùn)應(yīng)重視常用急救常識(shí)與常用急救技能方面的內(nèi)容。提高崗位員工的事故先期處置能力。

3、事故發(fā)生在危險(xiǎn)化學(xué)品受限空間領(lǐng)域，并因盲目違規(guī)施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大，事故發(fā)生單位要切實(shí)落實(shí)好企業(yè)主體責(zé)任，加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部管理、員工安全知識(shí)和技能培訓(xùn)，要抓班組、抓現(xiàn)場、抓細(xì)節(jié)，完善危險(xiǎn)化學(xué)品作業(yè)區(qū)域?qū)徟贫群蛵徫话踩僮饕?guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行，加強(qiáng)有限空間辨識(shí)建檔，作業(yè)審批、現(xiàn)場監(jiān)護(hù)、器材配備等制度措施落實(shí)。

4、該企業(yè)要加大對(duì)受限空間、動(dòng)火作業(yè)、臨時(shí)用電等風(fēng)險(xiǎn)較大特種作業(yè)人員的安全培訓(xùn)，完善事故應(yīng)急預(yù)案，尤其是受限空間、動(dòng)火作業(yè)、臨時(shí)用電等專項(xiàng)預(yù)案，配足應(yīng)急裝備、器材，加強(qiáng)技能培訓(xùn)演練，提高事故預(yù)防和科學(xué)施救能力，堅(jiān)決類似杜絕盲目施救及應(yīng)急處置不當(dāng)所導(dǎo)致的生產(chǎn)事故的發(fā)生。

5、湘陰縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)和企業(yè)要痛定思痛，牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，堅(jiān)持底線思維，認(rèn)真貫徹落實(shí)上級(jí)安全生產(chǎn)工作部署，全面開展“拉網(wǎng)式”安全生產(chǎn)大檢查，深入排查治理各類事故隱患，尤其是節(jié)后復(fù)工，各類企業(yè)都要制定切實(shí)可行的復(fù)工方案，傳達(dá)到每位干部職工，從源頭進(jìn)行管理，防止類似事故再次發(fā)生。

6、根據(jù)《企業(yè)安全文化建設(shè)導(dǎo)則》（AQT9004-2008）的要求，建設(shè)企業(yè)文化，從根本上提高管理人員和員工的安全意識(shí)，安全理念。