1.事故經(jīng)過

11月5日11時20分，江西某廠氯磺酸分廠硫酸工段在檢修硫酸干燥塔過程中，因指揮協(xié)調(diào)不當(dāng)及違章作業(yè)，發(fā)生一起急性SO2中毒死亡事故。

11月5日，因硫酸生產(chǎn)不正常，經(jīng)分析認(rèn)為系統(tǒng)有堵塞，討論決定停車檢修。上午8時，分廠副廠長在班前會上布置工作，由硫酸工段長蔡某負(fù)責(zé)組織干燥塔內(nèi)分酸管堵漏工作（此前已于4日下午3時開始，對干燥塔用水進(jìn)行不間斷噴淋沖洗）。會后，蔡某安排副工段長劉某帶操作工彭某做好各項準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備進(jìn)干燥塔內(nèi)堵漏。9時許，分廠安全員通知總廠安環(huán)科分管安全員和監(jiān)測站人員到現(xiàn)場辦理“高處作業(yè)票”、“罐內(nèi)安全作業(yè)票”等手續(xù)作取樣分析，約9時30分辦理好各種安全作業(yè)手續(xù)。

10時，沖洗停止，蔡某、劉某、彭某拿著堵漏工具、安全帽、防酸雨衣、安全帶和一具過濾式防毒面具（配7#濾毒罐），爬上干燥塔后，由劉某從人孔進(jìn)入塔內(nèi)堵漏，彭某在塔外平臺上協(xié)助并監(jiān)護(hù)。工段長蔡某也在塔上監(jiān)護(hù)。工作中，因安全帽前端帶子丟失，劉某不慎將安全帽掉落到塔內(nèi)分酸管的下一層（離人孔高度約1.2m），徒手難于撿取。約10時30分左右，堵漏工作完畢，劉某出塔休息。

此時，因焙燒爐溫已降至560℃以下，焙燒爐工把蔡某叫到焙燒崗位，要求空燒升溫。蔡叫爐工做了準(zhǔn)備，并問劉某、彭某二人（空間對話）搞好了嗎？劉答：“搞好了”。11時45分左右，蔡某指揮爐工啟動風(fēng)機(jī)，空燒升溫。

11時左右，仍在干燥平臺上休息的劉某再次穿上雨衣，戴上防毒面具爬進(jìn)人孔，彭某用小鋼筋彎了一個小鉤遞給劉某勾取安全帽。彭某抓住人孔內(nèi)壁，感到氣味很重，嗆了一口，立即意識到情況不對，趕緊呼叫“劉某”，沒有聽回聲，向時隱約聽到一聲倒地的聲音，彭某試圖沖進(jìn)塔內(nèi)救人，但因SO2氣味很重，無法呼吸，只好向塔下其它人員呼救。待氧氣呼吸器送到，分廠安全員配戴好后進(jìn)塔將劉某背出，立即在現(xiàn)場對劉某開展“口對口人工呼吸”和“胸外心臟擠壓”搶救，并使用強(qiáng)心和呼吸興奮劑等。但終因毒物濃度過高，中毒時間長，搶救無效死亡。

2.事故原因

（1）違章指揮，違章操作。焙燒爐空燒時，大量SO2有毒氣體進(jìn)入干燥塔內(nèi)，使原作業(yè)環(huán)境完全改變。指揮者在人員尚未撤離檢修現(xiàn)場、有害氣體不能嚴(yán)密隔絕的情況下，同意并指揮空燒；操作者也在明知已開始空燒的情況下，未重新辦理任何手續(xù)，再次進(jìn)入干燥塔內(nèi)勾取安全帽，冒險交叉作業(yè)，導(dǎo)致急性SO2中毒窒息。嚴(yán)重違反了《化工安全生產(chǎn)禁令》、《進(jìn)入容器、設(shè)備的八個必須》，是造成死亡事故發(fā)生的直接原因。

（2）組織不嚴(yán)密，安全管理不到位。分廠領(lǐng)導(dǎo)把此次檢修只看成一般日常小項目檢修來處理，除在晨會上布置工作外，無詳細(xì)的全面計劃，未指定項目檢修總指揮和安全負(fù)責(zé)人，入塔檢修與空燒交叉進(jìn)行。安全意識淡薄，組織協(xié)調(diào)不力，是造成事故發(fā)生的主要原因。

（3）隔離不嚴(yán)密。檢修前由于未按規(guī)定加裝盲板與焙燒爐安全隔絕，而只是用插板隔離。致SO2氣體從縫隙泄漏入干燥塔內(nèi)，也是造成事故的主要原因之一。

（4）防護(hù)不當(dāng)。據(jù)事故發(fā)生后采樣分析，干燥塔內(nèi)SO2含量達(dá)13000mg/m3，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了過濾式防毒面具的適用范圍，起不到安全防護(hù)作用；同時，安全帽平時保管不善，前繩帶丟失，造成工作中安全帽掉落，為事故的發(fā)生留下了隱患。

3.防范措施

SO2屬成酸氧化物，是具有強(qiáng)烈的特殊臭味的刺激性氣體，人若嗅之避之不及。故在硫酸生產(chǎn)、檢修過程中，發(fā)生急性SO2中毒死亡事故在國內(nèi)報道中尚屬罕見。本文所述案例較為典型，教訓(xùn)極為深刻。筆者認(rèn)為有以下幾點值得引以為戒：

（1）安全意識淡薄。習(xí)慣性違章指揮、違章作業(yè)。

從事故分析中可以看出，本次干燥塔檢修屬違章作業(yè)。在焙燒爐未熄爐（壓火保溫）的情況下，未使用盲板進(jìn)行安全隔絕、僅以插板代替；指揮者在檢修人員未撤離現(xiàn)場，違章指揮交叉作業(yè)，致SO2氣體從縫隙中泄漏入干燥塔內(nèi)。而操作者在明知已開始空燒、塔內(nèi)作業(yè)環(huán)境改變的情況下，未按規(guī)定要求重新進(jìn)行安全分析，僅憑經(jīng)驗和麻痹心理冒險蠻干（據(jù)彭某事后證實，他們當(dāng)時認(rèn)為勾取安全帽僅需1～2分鐘），但事實上是再次進(jìn)入干燥塔內(nèi)勾取安全帽，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。我們應(yīng)從本次事故中吸取教訓(xùn)，從嚴(yán)強(qiáng)化安全監(jiān)督檢查工作，對化工檢修應(yīng)開展“危險預(yù)測”活動。通過識危險物質(zhì)、危險能量、危險環(huán)境、危險作為等在工作中容易發(fā)生意外的因素，提前采取有效對策，使預(yù)防工作從“出發(fā)型”向“發(fā)現(xiàn)型”轉(zhuǎn)變，真正做到防患于未然。

（2）安全衛(wèi)生防護(hù)知識匱乏，防護(hù)器材使用不當(dāng)。

據(jù)事故發(fā)生后采樣分析：干燥塔內(nèi)SO2含量高達(dá)13000mg/m3，超過車間空氣中SO2的最高容許濃度（15mg/m3的886倍；超過男性吸入量低中毒濃度（TCLO）4ppm/1分鐘的1137倍；超過人吸入最低致死濃度（LCLO）1000ppm/10分鐘的4.5倍。在如此高濃度的環(huán)境中，過濾式防毒面具已根本無法起到防護(hù)作用。故劉某第二次進(jìn)塔后，立即發(fā)生閃電性猝死。說明應(yīng)加強(qiáng)職工安全衛(wèi)生防護(hù)知識和勞動防護(hù)器材的選擇、使用方法等方面的專業(yè)教育，避免防護(hù)不當(dāng)造成的事故。平時還應(yīng)加強(qiáng)勞動保護(hù)用品、器材的檢查，杜絕安全器材中的不安全因素。

（3）加大安全投入，配備必要的安全防護(hù)器材。

為認(rèn)真吸取血的教訓(xùn)，應(yīng)配置氧氣呼吸器和長管式呼吸器。同時，還應(yīng)加強(qiáng)《化學(xué)事故應(yīng)急援預(yù)案》的演練，以備一旦發(fā)生事故時能迅速按“預(yù)案”開展救援工作