2010年8月28日9時(shí)40分，中國(guó)二十二冶集團(tuán)有限公司和唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司在唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司一鋼軋廠1#轉(zhuǎn)爐西側(cè)散裝料稱量漏斗內(nèi)進(jìn)行檢修作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起氮?dú)庵舷⑹鹿?，造?人死亡。
    一、事故經(jīng)過
    2010年8月27日7時(shí)30分，唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司一鋼軋廠(以下簡(jiǎn)稱甲方)檢一車間副主任杜春生口頭通知中國(guó)二十二冶集團(tuán)有限公司機(jī)械電氣安裝工程分公司技術(shù)服務(wù)公司(以下簡(jiǎn)稱乙方)一鋼軋廠作業(yè)區(qū)作業(yè)長(zhǎng)石瑞，要求其做好28日1#轉(zhuǎn)爐檢修的準(zhǔn)備工作。16時(shí)30分，石瑞在本作業(yè)區(qū)安排部署了此項(xiàng)檢修工作。當(dāng)日，甲方檢一車間各點(diǎn)檢員對(duì)其負(fù)責(zé)的檢修項(xiàng)目存在的主要風(fēng)險(xiǎn)分別向點(diǎn)檢作業(yè)長(zhǎng)鄧偉進(jìn)行了匯報(bào)，鄧偉匯總并制定了《1#轉(zhuǎn)爐檢修風(fēng)險(xiǎn)控制一覽表》，報(bào)本車間杜春生副主任、齊有強(qiáng)副主任和崔海龍主任審批同意后，報(bào)該廠安全科和乙方備案（鄧偉安排馬強(qiáng)給乙方送去《1#轉(zhuǎn)爐檢修風(fēng)險(xiǎn)控制一覽表》）。甲方確定由本車間設(shè)備點(diǎn)檢員馬強(qiáng)負(fù)責(zé)帶領(lǐng)乙方作業(yè)人員對(duì)西側(cè)散裝料稱量漏斗進(jìn)行補(bǔ)焊作業(yè)和質(zhì)量驗(yàn)收。《1#轉(zhuǎn)爐檢修風(fēng)險(xiǎn)控制一覽表》標(biāo)明了散裝料稱量漏斗補(bǔ)焊作業(yè)可能存在的危險(xiǎn)因素有：墜落、觸電、煤氣和氮?dú)?，因此，馬強(qiáng)于27日從本車間點(diǎn)檢站保管員孔德雙處支領(lǐng)了煤氣檢測(cè)儀和氧含量檢測(cè)儀，以備第二天檢修現(xiàn)場(chǎng)使用。
    28日8時(shí)，甲方檢一車間設(shè)備點(diǎn)檢員馬強(qiáng)電話通知石瑞：“1#轉(zhuǎn)爐準(zhǔn)備于9時(shí)30分開始檢修，要求其派4名檢修人員對(duì)1#轉(zhuǎn)爐六層平臺(tái)西側(cè)散裝料稱量漏斗進(jìn)行補(bǔ)焊作業(yè)”。隨后，石瑞電話通知當(dāng)班班長(zhǎng)田立權(quán)派維修人員。8時(shí)10分，田立權(quán)召開由鉗工陳煥樓、王忠寶、曹艷慶和李宏剛參加的班前會(huì)（馬強(qiáng)此時(shí)來領(lǐng)人也參加了班前會(huì)），安排布置當(dāng)班工作，因作業(yè)場(chǎng)所有粉塵且高溫，田立權(quán)要求當(dāng)班作業(yè)人員工作期間要相互監(jiān)護(hù)。交接班會(huì)結(jié)束后，田立權(quán)安排陳煥樓和王忠寶去庫(kù)房取工具，曹艷慶和李宏剛先隨馬強(qiáng)沿檢修通道去1#轉(zhuǎn)爐六層平臺(tái)西側(cè)散裝料稱量漏斗處。陳煥樓從庫(kù)房里取了焊條工具和材料、王忠寶取了大錘后，也沿檢修通道爬到六層平臺(tái)上。當(dāng)時(shí)因1#轉(zhuǎn)爐未停爐，馬強(qiáng)、陳煥樓、王忠寶、曹艷慶和李宏剛在六層平臺(tái)等待。
    9時(shí)30分，甲方檢一車間設(shè)備點(diǎn)檢員曾獻(xiàn)波用對(duì)講機(jī)通知馬強(qiáng)：“1#轉(zhuǎn)爐已經(jīng)停爐，沖末段開始，可以進(jìn)行檢修。”馬強(qiáng)、李宏剛和曹艷慶便去拆卸散裝料稱量漏斗人孔盲板，陳煥樓和王忠寶在散裝料稱量漏斗西側(cè)平臺(tái)上連接電焊機(jī)（每層平臺(tái)配置一臺(tái)）焊把線。李宏剛和曹艷慶打開散裝料稱量漏斗人孔盲板，接著二人用鋁線綁定好補(bǔ)焊用鋼板（鋼板事前就備放在現(xiàn)場(chǎng)，材質(zhì)：16錳耐磨鋼板，規(guī)格：500cm×450cm×20cm），并站在人孔處手拽鋁線慢慢向料斗內(nèi)放鋼板，鋼板放到料斗中間時(shí)，突然被料斗內(nèi)直梯卡住，李宏剛未加思索，立即沿直梯下到散裝料稱量漏斗內(nèi)想去扶卡著的鋼板，但其剛下到散裝料稱量漏斗內(nèi)時(shí)，突然暈倒在散裝料稱量漏斗內(nèi)。曹艷慶看到李宏剛暈倒后，連忙大喊李宏剛觸電了，陳煥樓聽到曹艷慶的喊聲后，立即關(guān)閉了電焊機(jī)電源開關(guān)，并說：“快下去救人”。接著曹艷慶、王忠寶和陳煥樓在未對(duì)散裝料稱量漏斗內(nèi)的有毒有害氣體進(jìn)行檢測(cè)以確認(rèn)安全的情況下，先后陸續(xù)下到散裝料稱量漏斗內(nèi)救李宏剛。曹艷慶下到散裝料稱量漏斗內(nèi)后，也突然暈倒。王忠寶下到散裝料稱量漏斗內(nèi)，看到李宏剛和曹艷慶都倒在了散裝料稱量漏斗底部，而此時(shí)突感自己身體不適，馬上沿直梯返回。在返回時(shí)，王忠寶和正下來的陳煥樓相遇，王忠寶告訴陳煥樓，因感覺不適先上去了。陳煥樓下到散裝料稱量漏斗內(nèi)，看到李宏剛暈倒在直梯附近，便用手去拉李宏剛時(shí)，也突感身體不適，隨即沿直梯爬出了散裝料稱量漏斗。王忠寶從散裝料稱量漏斗出來后告訴馬強(qiáng)：“李宏剛和曹艷慶都暈倒了，趕快救人”，馬強(qiáng)立即將散裝料稱量漏斗內(nèi)發(fā)生的情況電話通知了石瑞。馬強(qiáng)看到陳煥樓從散裝料稱量漏斗出來后，未加思索，在未用隨身攜帶的煤氣檢測(cè)儀和氧含量檢測(cè)儀對(duì)散裝料稱量漏斗內(nèi)的有毒有害氣體進(jìn)行檢測(cè)并確認(rèn)安全的情況下，也沿直梯下到散裝料稱量漏斗內(nèi)救人。
    9時(shí)42分，石瑞接到馬強(qiáng)電話后，立即同本單位技術(shù)員吳碩趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。在趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)的途中，石瑞電話通知本公司調(diào)度室調(diào)度楊家新，楊家新立即電話通知甲方安全科副科長(zhǎng)郭祥軍，郭祥軍電話通知煤防站值班員單國(guó)明。石瑞和吳碩到達(dá)1#轉(zhuǎn)爐六層平臺(tái)散裝料稱量漏斗時(shí)，立即組織本單位張利利等10余名檢修人員行救援，張利利用濕口罩捂住嘴沿直梯下到散裝料稱量漏斗第二級(jí)臺(tái)階時(shí)，突感身體不適，立即返回平臺(tái)上。這時(shí)，郭祥軍、楊家新和單國(guó)明帶領(lǐng)救援隊(duì)伍和救援器材趕到現(xiàn)場(chǎng)，郭祥軍和楊家新佩戴著空氣呼吸器下到散裝料稱量漏斗內(nèi)救人。10時(shí)20分左右，曹艷慶、李宏剛和馬強(qiáng)陸續(xù)被救出，救援人員在平臺(tái)上對(duì)3人進(jìn)行人工呼吸。10時(shí)25分，120急救車抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，并立即將該3人送住唐山市工人醫(yī)院進(jìn)行救治。11時(shí)45分，經(jīng)搶救無效，曹艷慶、李宏剛和馬強(qiáng)死亡。
    二、事故性質(zhì)及原因
    （一）事故性質(zhì)
    這是一起因檢修人員違反操作規(guī)程，加之安全管理和安全教育不到位而導(dǎo)致的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
    （二）直接原因
    在未對(duì)散裝料稱量料斗內(nèi)有毒有害氣體進(jìn)行可靠檢測(cè)并確認(rèn)安全的情況下，李宏剛貿(mào)然進(jìn)入散裝料稱量漏斗內(nèi)去扶卡在直梯中的補(bǔ)焊用鋼板，造成急性氮?dú)庵舷ⅲ芷G慶和馬強(qiáng)在不明原因的情況下盲目施救，也導(dǎo)致氮?dú)庵舷?，是造成此次事故發(fā)生的直接原因。
    （三）間接原因
    1、中國(guó)二十二冶集團(tuán)有限公司機(jī)械電氣安裝工程分公司技術(shù)服務(wù)公司安全管理不到位，管理人員安全責(zé)任意識(shí)淡薄，致使現(xiàn)場(chǎng)檢修人員盲目進(jìn)入散裝料稱量漏斗內(nèi)，違反缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程（GB8958-2006）5.1.1、5.2、5.3.2、和6.2條規(guī)定。
    2、中國(guó)二十二冶集團(tuán)有限公司機(jī)械電氣安裝工程分公司技術(shù)服務(wù)公司未對(duì)職工進(jìn)行有效的安全教育，致使作業(yè)人員在進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行作業(yè)時(shí)，缺乏安全知識(shí)，對(duì)有限空間作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。
    3、唐山鋼鐵股份有限公司第一鋼軋廠對(duì)外包檢修單位的安全管理不到位，未實(shí)施有效的全方位監(jiān)管，未組織現(xiàn)場(chǎng)安全教育及安全技術(shù)交底。
    4、唐山鋼鐵股份有限公司第一鋼軋廠雖然制定了各種設(shè)備檢修制度和安全操作規(guī)程，但未真正落到實(shí)處，點(diǎn)檢員馬強(qiáng)未按照操作規(guī)程對(duì)散裝料稱量料斗內(nèi)有毒有害氣體進(jìn)行檢測(cè)并確認(rèn)安全的情況下，盲目進(jìn)入散裝料稱量漏斗內(nèi)施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。
    5、中國(guó)二十二冶集團(tuán)有限公司及下屬分公司雖成立了安全環(huán)保部，但安全管理機(jī)構(gòu)與其他機(jī)構(gòu)合并設(shè)置，未依法設(shè)置獨(dú)立的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)。