【事故經(jīng)過】2005年5月17日下午約12點(diǎn)50分左右，某公司中央控制室（DCS）氨檢測(cè)儀發(fā)出高濃度報(bào)警，發(fā)現(xiàn)氨冷凍區(qū)域發(fā)生氨泄漏，經(jīng)各有關(guān)方面協(xié)同作戰(zhàn)，事故在很短時(shí)間內(nèi)得以處置。約13:10左右，氨泄漏完全停止，環(huán)境基本恢復(fù)正常。

　　【事故原因】氨再冷器的管程正常工作壓力為1.39MPa左右，當(dāng)日氨再冷器工作壓力為1.29MPa，設(shè)備操作正常。氨再冷器設(shè)有兩組安全閥，正常時(shí)一用一備，安全閥工藝設(shè)定起跳壓力應(yīng)為1.96MPa，但承辦人在向特檢院報(bào)檢時(shí)，誤將氨再冷器（TT-3208）填成低溫緩沖槽（MS-3213），并按MS-3213安全閥的起跳參數(shù)1.27MPa作為TT-3208整定壓力校驗(yàn)，致使TT-3208操作壓力達(dá)1.29Mpa時(shí)，安全閥起跳，而引起氨泄漏。這是一起因特種設(shè)備設(shè)施安全操作規(guī)程未嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)致的責(zé)任事故。

　　【事故教訓(xùn)】企業(yè)設(shè)備報(bào)檢人員安全責(zé)任心不強(qiáng)，沒有認(rèn)真核對(duì)安全附件與設(shè)備的編號(hào)，此外，企業(yè)在安全監(jiān)管方面存在缺失和疏漏。