1.事故過(guò)程

    1993年6月2日某化學(xué)工業(yè)公司氮肥廠硝酸車(chē)間停車(chē)進(jìn)行年度計(jì)劃大修。停車(chē)后需對(duì)2臺(tái)堿洗塔進(jìn)行酸洗。酸洗前需在5號(hào)堿洗塔和2號(hào)循環(huán)槽回流管間插盲板。午飯前則插好了這塊盲板。下午開(kāi)始工作后，插其他幾個(gè)位置的盲板。在插盲板過(guò)程中，2名工人在未接到任何人的指令下又將上午插好的盲板抽了出來(lái)。16時(shí)15分開(kāi)啟酸泵，將20％稀硝酸送往堿洗塔。16時(shí)20分有人發(fā)現(xiàn)堿吸收循環(huán)槽處冒出棕黃色的氧化氮?dú)怏w。通知有關(guān)人員停了酸泵，并打開(kāi)鼓風(fēng)機(jī)放空閥，關(guān)出口閥。此時(shí)冒出的氧化氮?dú)怏w已飄向下風(fēng)側(cè)的硝酸鈉工段廠房及其內(nèi)的女浴室。此時(shí)在女浴室有3名女工在洗澡，吸入氮氧化物而發(fā)生急性中毒。

    2.搶救經(jīng)過(guò)

    ①救離中毒現(xiàn)場(chǎng)。3人中有1人立即跑出浴池到車(chē)間外呼救。發(fā)現(xiàn)中毒時(shí)，有人立即戴好防毒面具進(jìn)入浴室將其他2人從浴室內(nèi)扶出車(chē)間外，并立即聯(lián)系救護(hù)車(chē)，送往公司職工醫(yī)院進(jìn)行搶救。

    ②醫(yī)院立即組成搶救組。醫(yī)院接到發(fā)生多人急性中毒的電 話通知后，立即組成以職業(yè)病科為主，有內(nèi)科、五官科等醫(yī)師參加的搶救組，制定出具體的搶救方案。

    ③全力搶救肺水腫。3例中毒患者在入院后相繼出現(xiàn)肺水腫。搶救組也全力搶救肺水腫，如給糖皮質(zhì)激素、吸氧、脫水劑等。但因肺水腫嚴(yán)重，導(dǎo)致呼吸衰竭，于中毒后4小時(shí)第一例病人死亡，其余2例也于中毒后8小時(shí)和10小時(shí)后相繼死亡。

    3.討論

    ①事故原因：該氮肥廠的領(lǐng)導(dǎo)“安全第一”的思想樹(shù)立不牢。大檢修的安全管理制度不嚴(yán)格。如插盲板作業(yè)管理混亂，沒(méi)有把責(zé)任落實(shí)到人，布置任務(wù)不到位，印發(fā)的盲板圖沒(méi)有給直接從事盲板抽插作業(yè)的鉗工，且在插盲板處沒(méi)掛牌，插盲板后沒(méi)檢查等，都是發(fā)生事故的直接原因。浴室距生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)太近，在有毒害氣體產(chǎn)生的生產(chǎn)區(qū)域設(shè)備洗澡室等生活設(shè)施是不適宜的。

    ②死亡原因：直接原因是嚴(yán)重肺水腫導(dǎo)致呼吸衰竭所引起。但如此嚴(yán)重的肺水腫應(yīng)及時(shí)把氣管切開(kāi)，便于吸出水腫液和分泌物，清理呼吸道使之暢通；加壓給氧，使氧氣能沖破水腫的泡沫到達(dá)肺泡進(jìn)行氣體交換；正壓給氧也有抑制肺泡表現(xiàn)液體滲出的作用，可減輕肺水腫等。這些措施在此次搶救中均未采用，有些遺憾。在搶救肺水腫過(guò)程中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素強(qiáng)調(diào)早期、足量、短程的原則，此次應(yīng)用激素也有不足之處。

    ③吸取教訓(xùn)：企業(yè)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)堅(jiān)定樹(shù)立“安全第一”的思想。尤其大檢修時(shí)，更要嚴(yán)格管理制度，布置工作時(shí)要同時(shí)講安全，并做好工作到位，責(zé)任到人。

    多人急性氮氧化物中毒在化工企業(yè)中時(shí)有發(fā)生，因此凡有發(fā)生氮氧化物中毒可能的企業(yè)做好急性中毒應(yīng)急救援預(yù)案工作 是非常重要的。