一、基本情況：

2014年10月5日18時46分，永貴能源開發(fā)有限責任公司黔西縣新田煤礦1404回風順槽掘進工作面375米處發(fā)生一起重大煤與瓦斯突出事故，造成10人死亡，4人受傷，直接經(jīng)濟損失1935萬元。

二、原因分析：

事故直接原因是：1404回風順槽掘進工作面施工進入復雜地質(zhì)構(gòu)造帶，未調(diào)整區(qū)域防突措施，鉆孔覆蓋面未達到要求，煤體實際未消突；在有突出預兆的情況下，綜掘機掘進誘導煤與瓦斯突出。為深刻吸取事故教訓，對照事故原因,將事故暴露出的問題剖析如下：

（一）礦井防突工作不到位

1.防突措施調(diào)整不及時，1404回風順槽掘進工作面在掘進至360米處揭露小背斜軸部，施工由上山變?yōu)橄律剑ㄇ皟A190），出現(xiàn)煤層破碎、疏松，變厚（煤由2.8米增厚為3.5米）等情況，區(qū)域措施和局部措施都不適用了，但都未修改補充。違反了《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第二十九條第二項“由于地質(zhì)條件或者其他原因不能執(zhí)行所規(guī)定的防突措施的，施工區(qū)（隊）必須立即停止作業(yè)并報告礦調(diào)度室，經(jīng)礦井技術負責人組織有關人員到現(xiàn)場調(diào)查后，由原措施編制部門提出修改或補充措施，并按原措施的審批程序重新審批后方可繼續(xù)施工”的規(guī)定。

2.穿層抽放鉆孔未嚴格按照規(guī)定進行驗收,導致部分穿層抽放鉆孔與設計不符,并且實際鉆孔小票數(shù)據(jù)和抽放鉆孔布置成果圖不符。造成區(qū)域性防突措施不到位，煤體未消突。違反了《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第二十九條第一項“施工防突措施的區(qū)(隊)在施工前，負責向本區(qū)(隊)職工貫徹并嚴格組織實施防突措施”的規(guī)定。

3.1404回風順槽進入地質(zhì)構(gòu)造復雜的區(qū)域后，其第三循環(huán)區(qū)域消突評價260米范圍，僅布置了5個檢測點，未在地質(zhì)構(gòu)造復雜區(qū)域增加檢測點，消突評價失真。違反了《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第五十五條第五項“在地質(zhì)構(gòu)造復雜區(qū)域適當增加檢驗測試點”的規(guī)定。

4.煤礦主要負責人未做到每月、每季度進行專項防突研究，對防突工作重視不夠。違反了《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第二十六條“有突出礦井的煤礦企業(yè)主要負責人、突出礦井礦長應當分別每季度、每月進行防突專題研究，檢查、部署防突工作”的規(guī)定。

5.新田煤礦主要依據(jù)實測殘余瓦斯含量為6.26～7.87立方米/噸，作出1404回風順槽在363米～623米范圍內(nèi)煤層已消突的結(jié)論。在實測殘余瓦斯含量值低于國家標準8立方米/噸時，仍未消除突出危險?？赡艽嬖跍y的數(shù)據(jù)不準確或6立方米/噸以上煤層根本沒有消突。我省煤礦應該嚴格執(zhí)行《河南省煤礦防治煤與瓦斯突出十項措施》中“消突指標殘余瓦斯含量臨界值不大于6立方米/噸”的規(guī)定。

（二）礦井瓦斯超限撤人制度不落實

1.雖制定了瓦斯超限的分級處理規(guī)定，但未對瓦斯超限立即撤人作出規(guī)定，礦井和永貴公司都沒有規(guī)定健全瓦斯超限撤人制度。

2.事故當班，1404回風順槽從17時17分起，瓦斯在1.02%—1.21%之間，瓦斯超限時間達7分27秒；18時4分瓦斯再次升高，在0.8%—1%，多次報警（報警值0.8%）。煤礦未停止作業(yè)并撤人。礦領導、永貴公司領導都下令找瓦斯高原因，不下令撤人，沒有把安全放在第一位。違反了《煤礦安全規(guī)程》第一百三十六條“采區(qū)回風巷、采掘工作面回風巷風流中瓦斯?jié)舛瘸^1.0%或二氧化碳濃度超過1.5%時，必須停止工作，撤出人員，采取措施，進行處理”的規(guī)定。《煤礦防止瓦斯事故十條禁令》。沒有執(zhí)行《國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)展改革委安全監(jiān)管總局關于進一步加強煤礦瓦斯防治工作若干意見的通知》（國辦發(fā)〔2011〕26號）關于“瓦斯超限，立即停產(chǎn)撤人，并比照事故處理查明瓦斯超限原因，落實防范措施”。

（三）礦井安全管理混亂

1.事故當班值班礦領導機電副礦長趙志宏接到1404回風順槽掘進工作面瓦斯超限達1.21%的報告后，未按規(guī)定在10分鐘內(nèi)趕到調(diào)度室指揮撤出井下作業(yè)人員，事故發(fā)生后方被通知趕過來。對事故發(fā)生負直接責任，被移送司法機關依法追究刑事責任。

2.新田煤礦調(diào)度室主任于子博，不掌握調(diào)度室主任的崗位職責和礦調(diào)度工作的有關要求，事故當班接到井下瓦斯超限報告后，未立即趕到調(diào)度室進行處置。對事故的發(fā)生負主要責任。給予撤職、黨內(nèi)嚴重警告處分。

3.遇難人員中有2名工人為冒用他人身份證件登記上崗，部分特種作業(yè)人員無證上崗。違反了《煤礦安全規(guī)程》第六條“煤礦企業(yè)必須對職工進行安全培訓，未經(jīng)安全培訓的，不得上崗作業(yè)，特種作業(yè)人員必須按國家有關規(guī)定培訓合格，取得操作資格證書”的規(guī)定。

4.對多次出現(xiàn)甲烷傳感器不按規(guī)定位置安設、定期校驗等隱患未采取有效措施處理。違反了《煤礦安全規(guī)程》第一百三十六條“安全監(jiān)控設備必須定期進行調(diào)試、校正，每月至少1次。甲烷傳感器、便攜式甲烷檢測報警儀等采用載體催化元件的甲烷檢測設備，每7天必須使用校準氣樣和空氣樣調(diào)校1次”的規(guī)定。

5.事故發(fā)生后，未按規(guī)定及時向有關部門報告事故情況，縣安監(jiān)局領導是通過縣監(jiān)控中心發(fā)現(xiàn)該礦井下瓦斯大面超限后主動趕赴現(xiàn)場的。違反了《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第二章第九條規(guī)定“事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場有關人員應當立即向本單位負責人報告；單位負責人接到報告后，應當于1小時內(nèi)向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關部門報告”。

6.新田煤礦在工作面區(qū)域防突措施未實際消除突出危險性時，施工超前排放鉆孔的局部措施，存在重大安全隱患。我省煤礦應該嚴格執(zhí)行《河南省煤礦防治煤與瓦斯突出十項措施》規(guī)定的“嚴禁采用順層鉆孔預抽煤巷條帶煤層瓦斯區(qū)域防突措施和局部防突措施補充消突”。

7. 當班瓦斯檢查工冒名頂替有證人員上崗，現(xiàn)場瓦斯異常超限，不報告，也不組織撤出人員。違反《防突規(guī)定》第三十條“突出煤層采掘工作面每班必須設專職瓦斯檢查工并隨時檢查瓦斯；發(fā)現(xiàn)有突出預兆時，瓦斯檢查工有權(quán)停止作業(yè)，協(xié)助班組長立即組織人員按避災路線撤出，并報告礦調(diào)度室”的規(guī)定。

8. 對工人教育培訓不夠?，F(xiàn)場第一次瓦斯異常超限，跟班隊長說是片幫造成的，實際上片幫和瓦斯異常都是突出的征兆，工人沒有看到將要突出的危險性。瓦斯長期超限，現(xiàn)場人員自己不撤退。沒有執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》第五條“當工作地點出現(xiàn)險情時，有權(quán)立即停止作業(yè)，撤到安全地點”。

（四）永貴公司安全管理不到位

1.永貴公司監(jiān)控中心未配備專職監(jiān)控員，由調(diào)度員兼任，且未進行培訓。違反了《煤礦安全規(guī)程》第六條“煤礦企業(yè)必須對職工進行安全培訓，未經(jīng)安全培訓的，不得上崗作業(yè)”的規(guī)定。

2.永貴公司.監(jiān)控系統(tǒng)運行不正常，不能實現(xiàn)正常語音提示報警，導致事故前新田煤礦17時17分瓦斯超限，直到17時40分值班調(diào)度員才發(fā)現(xiàn)瓦斯超限。違反了《煤礦安全規(guī)程》第一百六十條“系統(tǒng)必須具有斷電狀態(tài)和饋電狀態(tài)監(jiān)測、報警、顯示、存儲和打印報表功能”的規(guī)定。

3.公司發(fā)現(xiàn)新田煤礦瓦斯多次超限、井下甲烷傳感器經(jīng)常不按要求安設、誤差較大(最大誤差達0.51%)等問題，未按規(guī)定督促礦井認真分析并采取針對性的措施。

4.公司值班領導及總工程師在接到新田煤礦瓦斯超限的報告后，未督促煤礦及時撤出人員。違反了《煤礦安全規(guī)程》第一百三十六條“采區(qū)回風巷、采掘工作面回風巷風流中瓦斯?jié)舛瘸^1.0%或二氧化碳濃度超過1.5%時，必須停止工作，撤出人員，采取措施，進行處理”的規(guī)定。

5.對檢查出的重大隱患，未按規(guī)定掛牌督辦和進行跟蹤落實，如： 10月2日查出1404回風順槽K1值超標，僅要求停止掘進施工排放孔，未及時進行跟蹤和督促落實。違反《國務院關于預防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》第八條第二款，對重大隱患沒有排除。

（五）永貴公司防突工作不認真

1.公司將“一通三防”會議和防突專題會議合并，多次由公司總工程師主持召開安排部署防突工作，主要負責人未按規(guī)定每月、每季度進行專項防突研究。違反了《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第二十六條“有突出礦井的煤礦企業(yè)主要負責人、突出礦井礦長應當分別每季度、每月進行防突專題研究，檢查、部署防突工作”的規(guī)定。

2.未按省、市規(guī)定對新田煤礦采掘工作面防突專項設計、區(qū)域治理措施、掘進工作面的消突評價報告等進行專項審批。

（六）防突新技術應用管理不到位

1.礦井新技術應用未充分了解其安全技術特性，采取必要的安全防護措施。違反水力壓裂技術施工工序，在掘進施工的同時實施水力壓裂工作。

2.永貴公司在引進水力壓裂新技術時，未對該項技術進行安全性及實用性專題論證就下發(fā)了推廣該項技術的文件。

（七）河南能源化工集團和永城煤電控股集團有限公司（永煤集團股份有限公司）對下屬子公司安全生產(chǎn)管理不力

1.對瓦斯超限立即撤人未做出明確規(guī)定。對督促永貴公司加強隱患排查治理工作方面存在不足。

2.對永貴公司防突方面的技術審批、新技術運用中存在的問題失察。

3.公司主要負責人未按規(guī)定每月、每季度進行專項防突研究。

（八）地方政府和相關部門安全監(jiān)管不力

1.黔西縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（黔西縣煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局）安全監(jiān)管工作不力，對新田煤礦開展隱患排查工作督促不力，對檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患整改跟蹤落實不夠；黔西縣瓦斯監(jiān)控中心監(jiān)控人員未經(jīng)過相關業(yè)務知識系統(tǒng)培訓，監(jiān)控信息處置工作流程不清。

2.黔西縣工業(yè)經(jīng)濟和能源局行業(yè)管理工作不扎實，行業(yè)管理工作流于形式，存在以會議貫徹會議，以文件落實文件的情況，工作有安排和布置，但未具體落到實處。

3.黔西縣政府在貫徹落實《省人民政府辦公廳關于貫徹落實〈國務院辦公廳關于進一步加強煤礦安全生產(chǎn)工作的意見〉的實施意見》（黔府辦發(fā)〔2013〕60號）上存在差距，在督促相關部門對國有煤礦監(jiān)管工作上存在不足。

三、防范措施：

（一）永貴公司所屬煤礦要停產(chǎn)（建）進行隱患自查，編制整改方案，報經(jīng)永貴公司批復同意后進行整改；整改結(jié)束，報經(jīng)永貴公司細織預驗收合格后，報請所屬市（州）人民政府組織驗收合格，方能恢復生產(chǎn)和建設。

（二）礦企業(yè)要加強防實基礎管理工作。一是更加強瓦斯地質(zhì)工作，采用物採先行、鉆探驗證的方式，進行超前探測，做好地質(zhì)編示工作，科學進行地質(zhì)構(gòu)造分析，及時準確地握媒層層位、地層產(chǎn)狀和構(gòu)適形態(tài)，根據(jù)構(gòu)造特點取有針對性的措施；二是嚴格井下穿層抽放、順層抽放等瓦斷抽孔的施工管理工作。施工鉆孔的開口位置、鉆孔角等必須由技術人員現(xiàn)場給定。鉆孔驗收時，須有鉆孔參數(shù)內(nèi)容，要采取有效的監(jiān)督方式，并由驗收人員及監(jiān)督驗收人員在小票上簽字，確保驗牧鉆孔的參數(shù)按設計施工到位。驗收成果圖必須嚴格按有效的驗收小票上圖，嚴禁使用設計圖上圖三是嚴格防突區(qū)域、用部措的校工作。更嚴格校檢制度管理規(guī)定，校檢操作人員要加強培訓，加強校檢作業(yè)的現(xiàn)場管理，確保驗收結(jié)果的育實性。對特殊地質(zhì)構(gòu)造帶和新工藝、新技術的采用，必須有針對性的調(diào)整校檢鉆孔數(shù)，強化效果檢驗直實性的監(jiān)督，保準確判定媒體是否消突。

（三）公司及礦要健全并完善瓦斯超限撤人等相關制度。一是集團公司及礦要依據(jù)國家有關規(guī)定和行業(yè)技木規(guī)范的變化，及時修改完善相關的安全管理制度、崗位責任制等，并不取有效指實到位；二是更牢固立瓦斯超限就是事故的管理理念，井下一旦出現(xiàn)瓦斷超限，要立即停電、撤人。

（四）礦必須加強引進新技術試驗和運用的管理工作。一是試驗和話用必須提高管理和加強審批理。對礦并歷突新工藝、新莰木試驗和運用引進，必須由上級公司牽頭組織毒項論證和安全評估；煤礦制定完話的實施方案，排經(jīng)上緩公司審批后，由公司有關領導主抓，相關業(yè)務部室指定人員；二是引進的新技木、新工藝，要結(jié)合本礦區(qū)煤層賦存特點，優(yōu)化設計，充分進行論證，選取危臉性相對小的煤層進行實驗，完善相應的核心指標后方能運用，三星對新技術與原有技木混合使用時，必須重新編制專項設計和安全技術措施，對防突等重點工作必重新確定相關的技術數(shù)。產(chǎn)禁違背程序?qū)嵭录夹g。

（五）認喜開展隱患排查治理工作。一是集團公司要加強對各種驗收排查報表、檢查文書、專題會議成果的分析運用，針對煤礦存在的重大隱患、習慣性違章等問題，明確部門和責任人，跟蹤督促整改落實到位：二是要從瓦斯治理方案、現(xiàn)場實際及抽達標等方面查明真正的超限原因，采取有效防止瓦斯超限。