上海東方電力工程安裝公司“10·10”物體打擊重傷事故調(diào)查報(bào)告

2013年10月10日16時(shí)許，上海東方電力安裝公司在中國(guó)石化上海石油化工股份有限公司熱電部?jī)?nèi)實(shí)施3#4#爐脫硝除塵改造項(xiàng)目4#爐低溫省煤器管排安裝過(guò)程中，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人重傷。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)），市安全監(jiān)管局會(huì)同市監(jiān)察局、市公安局金山分局、市總工會(huì)（委托金山區(qū)總工會(huì)），并邀請(qǐng)市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

上海東方電力工程安裝公司（以下簡(jiǎn)稱：東方公司），法定代表人：孫國(guó)樑，住所：寶山區(qū)月浦鎮(zhèn)北蘊(yùn)川路石洞口經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)，經(jīng)營(yíng)范圍包括電力設(shè)備安裝修理；房屋建筑；建筑裝潢；鋼結(jié)構(gòu)安裝；壓力管道安裝；設(shè)備租賃；壓力容器及管道的清洗等。持有上海市城鄉(xiāng)建設(shè)和交通委員會(huì)頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，承包工程范圍包括管道工程專業(yè)承包叁級(jí)等;持有上海市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的《特種設(shè)備安裝改造維修許可證（壓力管道）》。

（二）項(xiàng)目施工情況

中國(guó)石化上海石油化工股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“上海石化”）熱電部3#4#爐脫硝除塵改造項(xiàng)目于2013年6月6日開(kāi)工，按工程進(jìn)度，于9月下旬開(kāi)始實(shí)施低溫省煤器安裝作業(yè)，并于10月5日起安裝+29.5m平臺(tái)區(qū)域管排。

（三）合同簽訂情況

1.專業(yè)分包合同

2013年9月10日，同方環(huán)境股份有限公司（總包單位）與東方公司簽訂《中國(guó)石化上海石油化工股份有限公司熱電部3#4#脫硝除塵改造項(xiàng)目省煤器安裝工程承包合同》，工程承包范圍為上海石化熱電部3#4#脫硝除塵改造項(xiàng)目總承包范圍內(nèi)的省煤器安裝工程，項(xiàng)目經(jīng)理為秦曉斌，工期為2013年9月15日至2013年11月30日。

9月20日，東方公司任命馬富忠接替秦曉斌擔(dān)任該項(xiàng)目的項(xiàng)目經(jīng)理。

2.勞務(wù)分包合同

2013年9月11日，東方公司與南通金洋船舶舾裝工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“金洋公司”）簽訂《工程勞務(wù)用工合同》，約定由金洋公司向東方公司提供合格的現(xiàn)場(chǎng)施工勞務(wù)人員，用工內(nèi)容包括省煤器管道組對(duì)、固定、焊接、檢查等。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

10月5日，作業(yè)人員開(kāi)始安裝低溫省煤器管排，方式為用汽車式起重機(jī)將兩組管排吊至+29.5m平臺(tái)區(qū)域，用兩組手拉葫蘆將單組管排逐一吊至待安裝位置焊接、固定。

10月10日7時(shí)30分許，東方公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人白國(guó)祥組織作業(yè)人員高繼祥等6人在+29.5m平臺(tái)區(qū)域進(jìn)行下層管排安裝作業(yè)。白國(guó)祥安排作業(yè)人員用汽車式起重機(jī)將待安裝的管排分批吊運(yùn)至+29.5m平臺(tái)區(qū)域臨時(shí)堆放點(diǎn)，逐一搬運(yùn)至待安裝位置區(qū)域由西向東直立堆放在用于承重的三根槽鋼上，并斜靠于鋼結(jié)構(gòu)上。同時(shí)，作業(yè)人員用鋼絲每隔3至5組管排進(jìn)行臨時(shí)綁扎固定。16時(shí)許,作業(yè)人員將第23組管排平放至待安裝區(qū)域后，為使管排對(duì)齊，高繼祥用鋼管撬動(dòng)第22組管排下部時(shí)，第7至22組管排突然發(fā)生傾覆，壓住高繼祥胸部。

作業(yè)人員立即用手拉葫蘆等將傾覆的管排吊起，救出高繼祥并抬至地面。救護(hù)車趕到后，高繼祥被送往復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院進(jìn)行救治。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

傷者高繼祥，男，30歲，江蘇通州人，與金洋公司簽訂勞動(dòng)合同，經(jīng)醫(yī)院診斷為“多發(fā)傷，多發(fā)性肋骨骨折，肺挫傷，左側(cè)氣胸，肺部感染，急性呼吸衰竭，雙側(cè)胸腔積液，脾切除手術(shù)后，腹膜后血腫，骨盆骨折，枕部皮下氣腫，氣管造口狀態(tài)。”傷者已于11月26日出院。

根據(jù)《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T15499-1995）以及《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB 6441-1986），高繼祥的傷情符合重傷標(biāo)準(zhǔn)。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故直接經(jīng)濟(jì)損失約49.2萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)堆放的管排未采取有效防傾覆措施，作業(yè)人員在撬動(dòng)一組管排時(shí)，16組管排突然傾覆，壓住作業(yè)人員，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.東方公司現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)未按原定施工方案進(jìn)行逐排吊運(yùn)、安裝，未對(duì)可能存在的安全隱患進(jìn)行充分辨識(shí)。

2.東方公司項(xiàng)目管理組對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)疏于管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)中存在的安全隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海東方電力工程安裝公司“10·10”物體打擊重傷事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）白國(guó)祥，東方公司駐上海石化3#4#爐脫硝除塵改造項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

（二）白國(guó)平，東方公司駐上海石化3#4#爐脫硝除塵改造項(xiàng)目施工負(fù)責(zé)人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

（三）馬富忠，東方公司副總經(jīng)理、總工程師，并任駐上海石化3#4#爐脫硝除塵改造項(xiàng)目的項(xiàng)目經(jīng)理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

責(zé)成東方公司依照企業(yè)有關(guān)規(guī)定對(duì)上述人員及其他有關(guān)人員予以處理。處理結(jié)果報(bào)市安全監(jiān)管部門備案。

建議市安全監(jiān)管部門對(duì)馬富忠予以行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）東方公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育及安全管理，督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行公司的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格按照施工方案施工。

（二）東方公司現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目管理組應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)源辨識(shí)，充分考慮現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)過(guò)程中存在的危險(xiǎn)因素，制定有針對(duì)性的施工方案或操作規(guī)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章違規(guī)現(xiàn)象，確保現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全。

（三）監(jiān)理單位及總包單位要加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的巡查，督促現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員嚴(yán)格按照施工方案實(shí)施作業(yè)。

    上海東方電力工程安裝公司

“10·10”物體打擊重傷事故調(diào)查組

2013年12月5日