1、事故經(jīng)過:
某年十二月二十日老東3板東河線停電檢修處理缺陷。十二月十九日上午,所安全員周××向配電班班長(老東3板線路運(yùn)行專責(zé)人)陳××要老東3板線路缺陷單。陳××將缺陷單本交給周××共12張。其中有鐵7板鐵肥線1張。老東2板果樹線1張。中3板電機(jī)廠線1張(即這次發(fā)生事故的電機(jī)廠3號桿,中相瓷瓶螺桿帽松動的缺陷單。單上未標(biāo)明事故類別及未繪出缺陷圖)。其它9張是老東3板東河線及分支里河線上的缺陷。
十九日下午上班后,周××與檢修班班長李××將缺陷單一張一張與線路圖冊相核對,這里應(yīng)當(dāng)說明的是這份圖紙是農(nóng)電科和線路工區(qū)配電部分合并時,由農(nóng)電科帶來的。是沒有隨著設(shè)備變更而變更的圖紙。電機(jī)廠線原由老東3板東河支線里河線供電,四月已改由中3板中里線73#供電。當(dāng)時設(shè)備電源變更(有設(shè)備變更單),并由資料員按規(guī)定更改五份線路圖冊及線路圖板。后因機(jī)構(gòu)變動,其中三份更改后的圖冊留在郊區(qū)供電所,誤把電機(jī)廠當(dāng)作老東3板帶了。周××將10份缺陷單從本上撕下來交給了李××并辦理了交接簽字手續(xù)。
十九日下午李××按照檢修班核對缺陷一樣,按未修改的圖冊,填寫了老東3板停電處理缺陷的工作票。二十日上午,經(jīng)主任簽發(fā)。工作負(fù)責(zé)人檢修班付班長趙××報(bào)局調(diào)度室,調(diào)度室僅審核出因工作內(nèi)容欄涂改一字而退回,由趙××重新填寫第二份工作票(圖紙仍畫錯)再經(jīng)主任簽發(fā),報(bào)調(diào)度室,經(jīng)調(diào)度室審查許可工作。
二十日當(dāng)任××同志登電機(jī)廠3號桿靠近導(dǎo)線時觸電墜落地。經(jīng)檢查左腿、右腳各燒傷一處,左、右手燒傷數(shù)處,右側(cè)后肋骨折四根,住院26天。
2、事故原因分析:
1)陳××報(bào)出的電機(jī)廠3號桿缺陷單未填主干線的名稱、缺陷類別及缺陷線路圖。工區(qū)安全員周××雖然按正常工作程序拿缺陷單核對了分路板結(jié)線圖冊。終因線路系統(tǒng)不熟。又對了錯誤的(無修改)圖冊。把電機(jī)廠當(dāng)作老東3板東河線的分支了。
2)檢修班長李××并不是工作負(fù)責(zé)人,由于工作負(fù)責(zé)人下午出去工作,而替寫了工作票,是用檢修班的圖冊開的。由于檢修班的線路圖冊是未經(jīng)修改的錯誤圖冊而將停電范圍圖繪錯(包含有電機(jī)廠3號桿),再次把電機(jī)廠當(dāng)作老東3板東河線的分支留下了事故隱患。
3)趙××作為工作負(fù)責(zé)人當(dāng)天才把工作票送調(diào)度室,由于錯字退回后,在填寫第二份工作票時,雖經(jīng)核對圖紙。終因用同一本錯誤的圖冊,再次繪上了錯誤的停電范圍,使事故隱患闖過第三道關(guān)。
4)楊××在簽發(fā)工作票時審查不認(rèn)真,雖本人有修改過的圖冊,而沒有對照圖冊核對工作票,又沒有詳細(xì)詢問工作內(nèi)容兩次簽發(fā)了同一張錯誤的工作票。
5)當(dāng)班調(diào)度員剛接班。接到了工作票,在審查工作的必要性時,沒有把錯誤的停電范圍圖看出來,使事故闖過了最后一關(guān)。
四、安全提示及要求
1、各單位要按照“為油保電,強(qiáng)化責(zé)任意識”討論活動工作安排的要求,將安全監(jiān)管部分的四個階段工作落到實(shí)處。
2、在檢修休整階段,各單位要把安全工作重點(diǎn)放在交通、外來施工現(xiàn)場及臨時工作任務(wù)上。做好干部職工的安全教育,在所有工作環(huán)節(jié)上不得出現(xiàn)安全疏漏。
3、各單位要繼續(xù)加大車輛交通安全管理力度,加強(qiáng)駕駛員安全教育,控制車速,嚴(yán)禁酒后駕車,嚴(yán)禁帶病行駛車輛,充分識別道路風(fēng)險,認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)交通安全管理規(guī)定,有效避免各類交通事故的發(fā)生。
4、各單位要對上半年檢查中存在的問題逐一落實(shí)整改,努力提高自身的安全工作水平,公司安全監(jiān)管部門將對各單位問題整改情況進(jìn)行跟蹤檢查。