2021年4月21日下午17時30分左右，金橋小區(qū)門口污水管網(wǎng)改造項目施工工地發(fā)生一起坍塌事故，造成一人死亡。袁州區(qū)政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、紀(jì)委監(jiān)委、住建局、綜合行政執(zhí)法局、生態(tài)環(huán)境局、公安分局、總工會等單位組成的事故調(diào)查組，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》等法律法規(guī)規(guī)定，對該事故進(jìn)行了調(diào)查。事故調(diào)查組通過勘察施工現(xiàn)場，詢問現(xiàn)場相關(guān)人員，查閱有關(guān)資料，現(xiàn)將調(diào)查詳細(xì)情況匯報如下。

一、基本情況

為迎接第二輪中央環(huán)境保護(hù)督察，2021年3月23日-24日宜春市綜合行政執(zhí)法局在巡河時發(fā)現(xiàn)下浦、贛西大橋下游水質(zhì)不達(dá)標(biāo)，金橋小區(qū)門口存在污水管接入雨水井的問題，宜春市綜合行政執(zhí)法局將問題交于市中心城管委，市中心城管委將該問題向國投集團(tuán)和下浦街道進(jìn)行督辦。經(jīng)排查，問題系金橋貿(mào)易廣場排污造成，由下浦街道督促整改。經(jīng)下浦街道班子會研究決定，由分管環(huán)保的司法所長張雪峰負(fù)責(zé)牽頭該問題的整改工作并聯(lián)系宜春市宇通排水有限公司排查污水源頭，宜春市宇通排水有限公司排查發(fā)現(xiàn)金橋貿(mào)易廣場旁邊工地內(nèi)工棚前存在污水直排入雨水箱涵，張雪峰口頭責(zé)令金橋貿(mào)易廣場（宜春同力實業(yè)有限公司）法人黎建榮立即對該問題進(jìn)行整改。黎建榮安排宜春同力實業(yè)有限公司工程部負(fù)責(zé)人黎邁負(fù)責(zé)該整改工作，黎邁找來卓桂振和劉萬軍兩人承包整改施工，達(dá)成口頭協(xié)議，由卓桂振和劉萬軍包工包料，按成本價的20%作為利潤結(jié)賬。由于排污管道需接入金橋小區(qū)門口對面的城市污水主管，施工需穿過公路，經(jīng)黎邁與卓桂振和劉萬軍兩人商量，采取頂管施工，黎邁幫助卓桂振和劉萬軍兩人找來頂管安裝老板劉香蘭，并達(dá)成口頭協(xié)議，劉香蘭負(fù)責(zé)頂管部分的材料和施工（不包括土方開挖），卓桂振和劉萬軍兩人按1000元/米的價格結(jié)賬給劉香蘭。劉香蘭找來經(jīng)常幫他做事的4名施工人員（蔣艷平、王國文、易在生、謝加南）具體負(fù)責(zé)安裝頂管，由蔣艷平負(fù)責(zé)帶班。

1.管網(wǎng)改造建設(shè)方。宜春同力實業(yè)有限公司。該公司成立于2011年09月15日，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。公司位于江西省宜春市袁州區(qū)袁州大道598號，法定代表人：黎建榮，營業(yè)期限2011年09月15日至2061年09月14日，主要經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)、置業(yè)管理、倉單質(zhì)押、教育投資、商品批發(fā)、零售、物流商貿(mào)信息服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）統(tǒng)一社會信用代碼：91360902XXXXXX456G。

2.管網(wǎng)改造總承包方。卓桂振，男，35歲，袁州區(qū)渥江鎮(zhèn)人；劉萬軍，男，39歲，袁州區(qū)下浦街道人。

3.管網(wǎng)改造頂管作業(yè)方。劉香蘭，男，35歲，袁州區(qū)遼市鎮(zhèn)人。

宜春同力實業(yè)有限公司、卓桂振和劉萬軍、劉香蘭、現(xiàn)場做事人員四方之間均未簽訂任何協(xié)議，僅達(dá)成口頭協(xié)議。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年4月21日，卓桂振和劉萬軍喊來挖機(jī)和多名臨時小工與劉香蘭安排的4名頂管施工人員（蔣艷平、王國文、易在生、謝加南）在金橋小區(qū)門口進(jìn)行施工作業(yè)，頂管施工由蔣艷平負(fù)責(zé)帶班。當(dāng)時，頂管施工人員謝加南在工作坑（約2米深，7-8米長，1.5-1.6米寬）里清理，蔣艷平、王國文、易在生三人先是在路面清洗頂管機(jī)器，之后易在生過去給謝加南遞工具，下午17時30分左右，易在生看見土方開裂，立即告訴謝加南說危險，謝加南回頭一看后準(zhǔn)備快速撤離時，右腳剛挪一步土方就坍塌，泥土將謝加南左腳掩埋，瞬間謝加南整個人被掩埋。

（二）事故救援及應(yīng)急處置情況

易在生發(fā)現(xiàn)謝加南被掩埋，立即喊蔣艷平、王國文來幫忙，喊完后跳進(jìn)工作坑用手刨土，蔣艷平立即喊挖機(jī)幫忙救援同時打電話通知劉香蘭，王國文立即拿來鏟子和易在生一起刨土?，F(xiàn)場群眾撥打了“120”和“119”救援電話，同時現(xiàn)場正在檢修挖機(jī)的挖機(jī)徒弟看見后立即電話通知卓桂振，剛收工離開走到金橋貿(mào)易廣場公交站臺附近的卓桂振和劉萬軍帶著他們叫來的臨時小工立即返回現(xiàn)場進(jìn)行救援，途中卓桂振電話告訴正在金橋貿(mào)易廣場辦公室的黎邁。幾分鐘后黎邁、卓桂振和劉萬軍（改成卓桂振、劉萬軍和黎邁等）相繼趕到現(xiàn)場進(jìn)行救援，卓桂振指揮挖機(jī)進(jìn)行救援，劉萬軍在路面疏散人群方便“120”和“119”車輛進(jìn)入，黎邁進(jìn)入工作坑與頂管工人一起刨土救援。過了10分鐘左右，刨開土露出謝加南的頭部和胸部，黎邁立即掐謝加南人中，發(fā)現(xiàn)謝加南臉色有所回轉(zhuǎn)，這時“120”救護(hù)人員趕到現(xiàn)場給謝加南掛上氧氣，隨后“119”救援人員也趕到現(xiàn)場，現(xiàn)場人員配合“119”救援人員一起將謝加南救出抬上“120”車輛并送至宜春市人民醫(yī)院北院搶救，19時左右謝加南經(jīng)搶救無效死亡。

（三）事故信息報送情況

4月21日事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即分別電話通知劉香蘭、卓桂振，卓桂振立即電話通知黎邁。20時左右，正在下浦街道加班的張雪峰聽到有幾個干部談?wù)撜f金橋貿(mào)易廣場出了事，來了救護(hù)車，張雪峰立即打電話給金橋社區(qū)書記劉云廣和社區(qū)副書記彭金京，讓他們?nèi)チ私饩唧w情況后反饋消息。過了一段時間，彭金京回電話告訴張雪峰說金橋小區(qū)門口進(jìn)行污水管網(wǎng)改造的地方發(fā)生了坍塌事故，有一人被送往宜春市人民醫(yī)院北院治療，進(jìn)一步了解情況后，20時30分左右彭金京再次電話告訴張雪峰，說他和劉云廣已到宜春北院門口，看見了黎邁，還不知道傷者具體情況。20時34分，張雪峰向袁州區(qū)應(yīng)急管理局值班室報告事故，20時50分左右彭金京再次電話告知張雪峰傷者謝加南已死亡，隨后張雪峰再次向宜春市袁州區(qū)應(yīng)急管理局報告事故造成人員死亡。接到電話后袁州區(qū)應(yīng)急管理局先后向區(qū)委辦、區(qū)政府辦和宜春市應(yīng)急管理局報告事故。

三、造成人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）事故造成1人死亡。

謝加南，1969年6月17日出生，江西省宜春市袁州區(qū)洪江鄉(xiāng)人，系劉香蘭請來的頂管施工人員，在該事故中死亡。

（二）事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失109萬元左右。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

事故調(diào)查組對調(diào)查取證的材料進(jìn)行了綜合分析，認(rèn)定事故原因和事故性質(zhì)如下：

（一）直接原因

作業(yè)人員在金橋小區(qū)門口管道改造作業(yè)時，未采取邊坡防護(hù)措施，導(dǎo)致土方坍塌，造成人員被掩埋。

（二）間接原因

1.卓桂振、劉萬軍和劉香蘭均未依照《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定保證安全生產(chǎn)所必需的資金投入，未制定頂管施工專項方案，作業(yè)現(xiàn)場防護(hù)措施不到位，聘請無資質(zhì)人員施工，作業(yè)人員違規(guī)操作、憑經(jīng)驗施工，施工現(xiàn)場安全管理不到位，致使金橋小區(qū)門口管道改造不具備安全生產(chǎn)條件。

2.宜春同力實業(yè)有限公司，將管網(wǎng)改造項目發(fā)包給無資質(zhì)的個人，且未嚴(yán)格督促承包人員落實安全生產(chǎn)責(zé)任。

3.下浦街道辦事處，對管道施工存在的潛在風(fēng)險點警惕性不高，監(jiān)管不夠全面，監(jiān)督巡查存在短板。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

根據(jù)事故調(diào)查所確認(rèn)的事實，調(diào)查組認(rèn)定，這是一起由卓桂振、劉萬軍和劉香蘭落實安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，施工人員違規(guī)違章作業(yè)引起的生產(chǎn)安全責(zé)任事故,依據(jù)《中華人民共和國生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三條的規(guī)定，本事故屬一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

1.卓桂振，男，1978年生，未依照《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定保證安全生產(chǎn)所必需的資金投入，致使金橋小區(qū)門口管道改造不具備安全生產(chǎn)條件，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條和第二十條的規(guī)定，對該事故負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十九的規(guī)定，建議對其處人民幣叁萬元的罰款。

2.劉萬軍，男，1982年生，未依照《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定保證安全生產(chǎn)所必需的資金投入，致使金橋小區(qū)門口管道改造不具備安全生產(chǎn)條件，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條和第二十條的規(guī)定，對該事故負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十九的規(guī)定，建議對其處人民幣叁萬元的罰款。

3.劉香蘭，男，1986年生，未依照《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定保證安全生產(chǎn)所必需的資金投入，致使金橋小區(qū)門口管道改造不具備安全生產(chǎn)條件，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條和第二十條的規(guī)定，對該事故負(fù)直接責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十九的規(guī)定，建議對其處人民幣叁萬元的罰款。

4.宜春同力實業(yè)有限公司，將管網(wǎng)改造項目發(fā)包給無資質(zhì)的個人，且未嚴(yán)格督促承包人員落實安全生產(chǎn)責(zé)任。建議宜春同力實業(yè)有限公司向下浦街道辦事處作出深刻的書面檢查，并由下浦街道辦事處對宜春同力實業(yè)有限公司進(jìn)行約談。

5.下浦街道辦事處，對管道施工存在的潛在風(fēng)險點警惕性不高，監(jiān)管不夠全面，監(jiān)督巡查存在短板。建議下浦街道辦事處向袁州區(qū)政府作出深刻的書面檢查。

六、事故防范和整改措施

1.宜春同力實業(yè)有限公司要嚴(yán)格落實建設(shè)單位安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)禁再次將項目發(fā)包給無資質(zhì)的個人，同時安排專人對已發(fā)包項目進(jìn)行全面排查，杜絕此類現(xiàn)象再次發(fā)生。

2.下浦街道辦事處、各相關(guān)部門要認(rèn)真汲取“4·21”事故教訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和指示精神，牢固樹立人民至上、生命至上的理念，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，始終把人民群眾生命安全放在第一位，堅守發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價這條不可逾越的紅線。下浦街道要對轄區(qū)范圍內(nèi)所有管道施工作業(yè)及在建工程項目進(jìn)行全面排查，嚴(yán)格落實屬地責(zé)任；各相關(guān)部門要對袁州區(qū)管轄范圍內(nèi)的市政工程及建筑工程進(jìn)行全面排查，嚴(yán)格落實部門監(jiān)管責(zé)任，杜絕類似事故再次發(fā)生。

金橋小區(qū)門口污水管網(wǎng)改造“4.21”

坍塌事故調(diào)查調(diào)查組