2021年3月9日22時許，位于紹興市越城區(qū)斗門街道的馬海泵站處，紹興市躍進印染有限公司在進行污水管修理過程中發(fā)生一起圍墻坍塌事故，造成1人死亡、1人受傷。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）規(guī)定和越城區(qū)人民政府授權(quán)，2021年3月16日，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，會同區(qū)經(jīng)信局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會和斗門街道辦事處等部門和單位共同組成事故調(diào)查組（調(diào)查組名單詳見附件1），全面開展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱資料和綜合分析，查明了事故經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故相關(guān)責任單位和責任人的處理意見、防范措施及整改建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、相關(guān)單位基本情況

1.紹興市躍進印染有限公司（以下簡稱“躍進公司”）。注冊地址位于紹興袍江經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)江中路,法定代表人趙水根，成立于1998年06月27日，統(tǒng)一社會信用代碼：913306007044804360，經(jīng)營范圍為加工：絲綢；化纖布印染；銷售：絲綢、化纖布；貨物進出口、技術(shù)進出口。

2.紹興市水務(wù)產(chǎn)業(yè)有限公司（以下簡稱“水務(wù)公司”）。注冊地址位于浙江省紹興市越城區(qū)解放北路127號,法定代表人朱鵬利，成立于1984年08月30日，統(tǒng)一社會信用代碼：913306001458809185，經(jīng)營范圍為許可項目：自來水生產(chǎn)與供應(yīng)；各類工程建設(shè)活動(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以審批結(jié)果為準)。一般項目：污水處理及其再生利用；市政設(shè)施管理；環(huán)境保護監(jiān)測；工程和技術(shù)研究和試驗發(fā)展(除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動)。

二、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失

（一）死者基本情況

張堯龍，男，57歲，身份證號碼：33060219******401X，越城區(qū)靈芝街道小善村人，系紹興市躍進印染有限公司員工。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成的善后處理、財產(chǎn)等直接經(jīng)濟損失費用合計約240萬元。

三、事故經(jīng)過及救援情況

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組與斗門派出所均與水務(wù)公司聯(lián)系調(diào)取現(xiàn)場監(jiān)控錄像，水務(wù)公司表示因監(jiān)控硬盤損壞未能記錄錄像視頻。調(diào)查組結(jié)合到達事發(fā)現(xiàn)場后勘查情況及相關(guān)人員問詢筆錄，對事故經(jīng)過情況描述如下：

2021年3月9日下午2時許，躍進公司接到水務(wù)公司電話，告知其排污管計量表異常，公司的法定代表人趙水根于是安排人員一同前往進行查看。現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)位于其公司污水井內(nèi)的污水管伸縮節(jié)處，左右兩邊脫開導致污水出現(xiàn)了滲漏。趙水根隨后返回公司暫停了生產(chǎn)作業(yè)，并組織了張堯龍、馬衛(wèi)國等6人前去修理污水管，修理工作于18時許開始。修理過程中，作業(yè)人員對場地進行了局部開挖和清理，并對周邊的污水井進行了部分拆除，同時用氣割機割斷了其中一段污水管，并現(xiàn)場操作電焊機等制作了做一個彎頭，準備把兩段污水管接起來。大約在22時許，在進行對接的過程中，污水管旁邊的圍墻跟立柱倒了下來，將張堯龍、馬衛(wèi)國兩人壓了進去。在場其他人員馬上組織了救援并撥打了120急救電話，救援人員用人力將壓在兩人身上的圍墻、磚塊等抬開后，將兩人救了出來，隨后由120救護車送往紹興市人民醫(yī)院救治，后張堯龍于當晚23時29分在醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。越城區(qū)應(yīng)急管理局在接到事故信息后，第一時間向區(qū)兩辦和市應(yīng)急管理局上報了事故信息，同時及時組織人員趕赴事故現(xiàn)場，了解事故傷亡等相關(guān)情況。聯(lián)合斗門街道辦事處勘查事故現(xiàn)場，做好現(xiàn)場保護，并要求相關(guān)單位立即停止施工。

四、事故調(diào)查有關(guān)情況

（一）事故現(xiàn)場勘查情況

調(diào)查組對事故現(xiàn)場進行勘查，情況如下：

1.事故發(fā)生地馬海泵站位于紹興市越城區(qū)江中路與馬海路交叉口東南角，事發(fā)位置位于馬海泵站西側(cè)圍墻外（詳見附件2）。經(jīng)查，馬海泵站建成于2005年，設(shè)計規(guī)模4萬立方/日，占地1200平方,是“袍江一期”的樞紐泵站，主要收集馬海區(qū)域企業(yè)污水，產(chǎn)權(quán)屬于水務(wù)公司所有。目前該泵站日排污量1.5萬立方左右，由水務(wù)公司下屬泵房分公司負責日常運行管理和巡查，水務(wù)公司目前對泵站管理模式為“無人值守、有人巡視”，巡查頻次根據(jù)泵站重要程度進行確定，馬海泵站屬于重要泵站，每周進行兩次巡查。

2.現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，馬海泵站西側(cè)圍墻出現(xiàn)了坍塌，圍墻基礎(chǔ)和附近部分地面出現(xiàn)了下沉、空洞（詳見附件3）。經(jīng)查，3月9日下午躍進公司進行污水管修理前，馬海泵站西側(cè)圍墻有一段已發(fā)生坍塌，同時圍墻基礎(chǔ)出現(xiàn)了下沉，圍墻與泵站閥門井之間的地面也出現(xiàn)了下沉和空洞。當天上午水務(wù)公司泵房分公司員工王小明對馬海泵站進行過巡查，當時泵站西側(cè)圍墻未發(fā)生坍塌，以前巡查時也未發(fā)現(xiàn)過圍墻有變形的痕跡。

3.離沉降的圍墻基礎(chǔ)約0.3米處，有一污水井，其北側(cè)有一根斷裂的污水管，該處為事發(fā)前躍進公司維修作業(yè)區(qū)域（詳見附件4）。

4.離事發(fā)位置約6.5米處，停有一輛挖掘機（詳見附件5）。經(jīng)查，3月9日下午發(fā)現(xiàn)圍墻坍塌后，水務(wù)公司泵房分公司經(jīng)理顧福權(quán)將此事報告了水務(wù)公司副總工程師王小江，兩人一同對現(xiàn)場進行了查看。王小江查看現(xiàn)場后，認為有必要對出現(xiàn)空洞的地面進行回填修復，于是打電話給勞務(wù)公司要求對塌陷地面進行回填，并對現(xiàn)場進行安全隔離圍護。后勞務(wù)公司聯(lián)系了外包單位紹興長城建筑勞務(wù)有限公司，長城公司由錢鐵豐帶班，組織其余三人到場進行回填工作，此過程中錢鐵豐聯(lián)系了挖掘機和送砂石料的工程車。晚上8時10分許，挖掘機跟砂石料同時到場。隨后錢鐵豐等幾人用挖掘機把砂石料轉(zhuǎn)運到了需要回填的區(qū)域，然后用鏟子回填到出現(xiàn)空洞的地面處，錢鐵豐及旁邊躍進公司目擊人員均表示挖掘機未進行開挖等其他作業(yè)，且錢鐵豐等人的作業(yè)與躍進公司的修理作業(yè)不在同一區(qū)域進行。晚上10時許發(fā)生事故后，躍進公司幾人去請挖掘機司機過去幫忙把壓在張堯龍兩人身上的圍墻立柱吊運開，結(jié)果挖掘機開到事發(fā)區(qū)域后，剛用繩索把圍墻立柱綁住準備起吊的時候，突然壞掉了，后面躍進公司在場人員重新用人力將立柱、磚塊等抬開才把人救出來的。

（二）資料核查及相關(guān)人員詢問情況

1.經(jīng)查，躍進公司進行修理的污水管產(chǎn)權(quán)屬躍進公司所有，按約定應(yīng)由躍進公司進行管理維護，水務(wù)公司不承擔管理維護義務(wù)，躍進公司進行維修也無須事先經(jīng)水務(wù)公司同意。同時出具了一份排水合同，簽訂日期為2020年6月24日，合同雙方為水務(wù)公司（甲方）與躍進公司（乙方），合同履約期限自2020年1月24日至2021年6月23日。合同約定乙方排污管道自乙方起經(jīng)?/?接入甲方位于?馬海泵站污水管?窨井或泵站調(diào)節(jié)池。污水輸送選擇?壓力輸送?方式。同時就產(chǎn)權(quán)責任、維護及調(diào)度管理作了一下明確：1.排水設(shè)施以接駁井為分界點，無接駁井的以城市道路規(guī)劃邊線為界。分界點至用戶側(cè)的管道及設(shè)施產(chǎn)權(quán)屬乙方所有。2.甲、乙雙方按產(chǎn)權(quán)做好各自相關(guān)排水設(shè)施的維護工作，確保排水設(shè)施安全、文明運行。

2.躍進公司在修理污水管過程中，對污水井內(nèi)的石頭、磚塊等影響修理作業(yè)的雜物等進行了清理，對污水管周邊的土體進行了局部開挖，同時修理人員用氣割機對污水管進行了切割，并對周邊的污水井進行了部分拆除，對污水井及原先坍塌的圍墻基礎(chǔ)等進行了敲打、開鑿等作業(yè)。

3.事故發(fā)生區(qū)域的污水管，躍進公司原先也因滲漏問題進行過幾次修理，修理工作均由躍進公司自行組織人員進行。

五、事故原因分析

（一）直接原因

調(diào)查組結(jié)合現(xiàn)場勘查、查閱臺賬、相關(guān)人員詢問筆錄等對事故原因分析論證，認為造成事故的直接原因是：馬海泵站西側(cè)圍墻基礎(chǔ)及周邊地面下為雜填土，加之馬海區(qū)域原為海塘，土體穩(wěn)定性較差，可能因長期的雨水沖刷及周邊管道滲漏等影響，造成圍墻基礎(chǔ)及周邊地面下的土體流失，導致了其中一段圍墻出現(xiàn)坍塌，剩余的圍墻雖未坍塌，但穩(wěn)定性較差。躍進公司未對現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境安全風險進行辨識、未及時預(yù)見剩余圍墻存在風險、未及時排除作業(yè)環(huán)境安全隱患，最終因剩余圍墻坍塌導致人員傷亡事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.水務(wù)公司雖組織人員對已發(fā)生坍塌的圍墻周邊進行了圍擋，并口頭告知躍進公司相關(guān)人員該區(qū)域存在安全風險，但未增派人員對現(xiàn)場進一步加強管理，也未及時對剩余部分圍墻采取拆除、加固等措施防范風險。

2.斗門街道辦事處，對轄區(qū)內(nèi)涉及提升、搬遷、改造的印染企業(yè)，未進一步加強安全生產(chǎn)指導，強化安全監(jiān)管措施。

六、事故性質(zhì)認定

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，這是一起因安全管理不到位導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

七、事故責任認定及處理建議

（一）建議免于責任追究人員

張堯龍。安全意識淡薄，未有效辨識作業(yè)環(huán)境安全風險，對事故發(fā)生負有一定責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于責任追究。

(二)躍進公司及責任人處理意見

1.躍進公司。未切實履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。安全管理、安全檢查、教育培訓不到位，對事故發(fā)生負有主要責任。建議越城區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條[1]規(guī)定，對其進行處理。

2.趙水根，法定代表人。未切實履行企業(yè)主要負責人的安全生產(chǎn)職責。未及時組織人員排查作業(yè)環(huán)境安全隱患，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議越城區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條[2]規(guī)定，對其進行處理。

3.潘厚高，支部書記兼安全主管。未開展具有針對性的安全交底，安全檢查流于形式，未及時發(fā)現(xiàn)并排除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。責成躍進公司依照公司規(guī)章制度對其進行處理，并將處理結(jié)果于事故報告批復后一個月內(nèi)報越城區(qū)應(yīng)急管理局備案。

（三）水務(wù)公司相關(guān)人員處理意見

按照管理權(quán)限移交相關(guān)單位進行處理。

（四）斗門街道辦事處及相關(guān)人員處理意見

按照管理權(quán)限移交相關(guān)單位進行處理。

八、防范措施及建議

1.切實壓實企業(yè)主體責任。躍進公司要認真貫徹執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，進一步健全完善各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強日常安全工作，確保企業(yè)安全生產(chǎn)。

2.有效夯實屬地監(jiān)管責任。斗門街道辦事處要進一步加強屬地內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，有效發(fā)揮安全生產(chǎn)網(wǎng)格員作用，及時檢查發(fā)現(xiàn)并督促企業(yè)排除生產(chǎn)安全事故隱患。尤其要加強對印染、化工、電鍍企業(yè)提升、搬遷、改造期間的安全監(jiān)管，嚴防生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

3.開展安全隱患排查整治。各鎮(zhèn)街、區(qū)級各行業(yè)部門要認真吸取事故教訓，舉一反三，加強安全監(jiān)管。及時在轄區(qū)及行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)開展安全專項檢查，切實消除各類事故隱患。