2004年8月13日9時10分，某油田電力集團(tuán)宏偉熱電廠化學(xué)分廠鹽酸儲罐發(fā)生爆炸，將儲罐上方屋頂崩開，檢修班專業(yè)焊工張某從罐上摔落地面后，被掉落的混凝土蓋板壓住，送醫(yī)院搶救無效死亡。

一、事故經(jīng)過

某油田電力集團(tuán)宏偉熱電廠地處大慶市讓胡路區(qū)馬鞍山，是一個集發(fā)電、供熱為一體的燃煤電廠。1997年投產(chǎn)，主要擔(dān)負(fù)著向大慶煉化分公司發(fā)電、供熱，向乘風(fēng)莊和銀浪地區(qū)提供冬季民用采暖供熱任務(wù)?；瘜W(xué)分廠共有六個班組，檢修班負(fù)責(zé)該分廠所屬各設(shè)備的維護(hù)。

2004年8月12日8時左右，化學(xué)分廠安全員在檢查過程中發(fā)現(xiàn)卸酸站1#酸罐（容積50立方米，鋼質(zhì)內(nèi)襯橡膠，裝30%左右的鹽酸）排污管根部泄漏，當(dāng)時由于酸霧較重，人員無法靠近。8月13日上午，化學(xué)分廠檢修班長劉某帶領(lǐng)本班人員張某、李某、孫某、畢某到卸酸站處理1#酸罐排污管漏點(diǎn)，8時開工作票，8時10分開始檢修。為了把酸罐排空，班長劉某帶領(lǐng)人員注水后將水排凈。9時，劉某、張某、李某上到罐頂準(zhǔn)備打開人孔對漏點(diǎn)進(jìn)行檢查，因螺絲腐蝕銹死，三人動用火焊切割螺絲。切割作業(yè)進(jìn)行10分鐘左右，突然一聲巨響，酸罐人孔盲板被崩開，氣流沖擊致使房蓋被崩開2×3米左右的洞，造成焊工張某跌落地面后，被掉落的混凝土蓋板塊壓住，送醫(yī)院搶救無效，于10時10分左右死亡。

二、事故原因

（一）直接原因

卸酸站1#酸罐內(nèi)襯脫落，造成酸罐鋼質(zhì)罐壁直接與內(nèi)鹽酸接觸反應(yīng)，產(chǎn)生氫氣，與罐內(nèi)空氣形成爆炸性混合氣體，被火焊引爆，造成爆炸。

（二）間接原因

1、電焊工張某安全意識淡薄，對存在的安全隱患認(rèn)識不足，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，屬違章操作。

2、檢修班長劉某，安全意識淡薄，思想麻痹，作為工作負(fù)責(zé)人沒有較好地履行自己的職責(zé)，不遵守“兩票三制”，沒有識別工作過程中的風(fēng)險點(diǎn)，也沒有采取相應(yīng)的保障措施。工作前對酸罐本體的清洗情況沒有進(jìn)行認(rèn)真檢查和落實(shí)，該項(xiàng)工作的安全交底不細(xì)，監(jiān)護(hù)不到位，違章指揮。

3、化學(xué)分廠主任蘭某，在日常的安全生產(chǎn)管理過程中，忽視安全生產(chǎn)，對職工要求不嚴(yán)，管理不細(xì)，沒有對安全教育和監(jiān)督工作做深入細(xì)致的工作，對重大作業(yè)項(xiàng)目沒有靠前指揮，現(xiàn)場“三違”現(xiàn)象嚴(yán)重，沒有較好地履行安全第一責(zé)任人的職責(zé)。

（三）管理原因

1、宏偉熱電廠化學(xué)分廠日常安全管理不到位，無視廠紀(jì)廠規(guī)，在對鹽酸罐的日常維護(hù)、檢修工作中，沒有按照《宏偉熱電廠化學(xué)設(shè)備檢修規(guī)程》操作，缺乏對職工的安全教育與監(jiān)督，致使職工安全意識淡薄，沒有按照IMS（一體化管理體系）文件的要求，將IMS“兩書一表”與實(shí)際工作有機(jī)結(jié)合，風(fēng)險辨識不充分，控制措施不落實(shí)，安全生產(chǎn)職責(zé)界定不清晰、管理控制不到位。

2、宏偉熱電廠HSE監(jiān)督站在日常的現(xiàn)場安全監(jiān)督工作中，對基層單位IMS“兩書一表”實(shí)施、現(xiàn)場的規(guī)范操作缺乏監(jiān)督力度，對兼職監(jiān)督員的管理與考核不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。

3、宏偉熱電廠安全質(zhì)量環(huán)保部在日常安全管理工作中，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，安全管理工作存在死角，缺乏對職工的安全教育，缺乏對基層單位IMS“兩書一表”與實(shí)際工作結(jié)合的指導(dǎo)。

三、事故教訓(xùn)及防范措施

（一）安全生產(chǎn)第一責(zé)任人認(rèn)識不清足，安全責(zé)任落實(shí)不到位，安全管理工作不力，沒有真正沉到基層。

要認(rèn)真吸取這起事故教訓(xùn)，進(jìn)一步完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理措施，查找工作中的漏洞、不足，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格操作紀(jì)律，加強(qiáng)對員工的安全知識學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)。

（二）檢修現(xiàn)場有章不循，違章作業(yè)。

要進(jìn)一步明確分工，落實(shí)各級生產(chǎn)人員的安全職責(zé)，加強(qiáng)對工作票、操作票和動火票的管理，嚴(yán)格履行執(zhí)行程序。加強(qiáng)鍋、容、管、特安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行年度檢驗(yàn)計劃，杜絕無證上崗等為重點(diǎn)強(qiáng)化全廠安全管理工作。嚴(yán)格查處違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象，確保生產(chǎn)安全。

（三）職工安全意識淡薄，自我防護(hù)能力差。

要進(jìn)一步提高廣大干部職工技術(shù)素質(zhì)和綜合應(yīng)用能力，使生產(chǎn)人員能夠深刻理解和熟練掌握規(guī)程的每一個條款，并能很好的運(yùn)用到實(shí)際工作中。把執(zhí)行規(guī)程變成員工的自覺行動，提高全體干部職工的安全意識，創(chuàng)造安全生產(chǎn)新局面。

（四）基層單位既沒有把安全措施做到位，又不認(rèn)真進(jìn)行現(xiàn)場檢查核實(shí)，安全管理部門失察，HSE監(jiān)督失效。

對每一項(xiàng)施工作業(yè)和生產(chǎn)操作項(xiàng)目要按要求實(shí)施好HSE監(jiān)督，對關(guān)鍵裝置和要害部位，涉及有毒有害場所的作業(yè)項(xiàng)目，HSE監(jiān)督站要派監(jiān)督員實(shí)施現(xiàn)場監(jiān)督。

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2004年8月13日

9時10分，某油田電力集團(tuán)宏偉熱電廠化學(xué)分廠鹽酸儲罐發(fā)生爆炸，將儲罐上方屋頂崩開，檢修班專業(yè)焊工張某從罐上摔落地面后，被掉落的混凝土蓋板壓住，送醫(yī)院搶救無效死亡。

一、事故經(jīng)過

某油田電力集團(tuán)宏偉熱電廠地處大慶市讓胡路區(qū)馬鞍山，是一個集發(fā)電、供熱為一體的燃煤電廠。1997年投產(chǎn)，主要擔(dān)負(fù)著向大慶煉化分公司發(fā)電、供熱，向乘風(fēng)莊和銀浪地區(qū)提供冬季民用采暖供熱任務(wù)?；瘜W(xué)分廠共有六個班組，檢修班負(fù)責(zé)該分廠所屬各設(shè)備的維護(hù)。

2004年8月12日

8時左右，化學(xué)分廠安全員在檢查過程中發(fā)現(xiàn)卸酸站1#酸罐（容積50立方米，鋼質(zhì)內(nèi)襯橡膠，裝30%左右的鹽酸）排污管根部泄漏，當(dāng)時由于酸霧較重，人員無法靠近。

8月13日

上午，化學(xué)分廠檢修班長劉某帶領(lǐng)本班人員張某、李某、孫某、畢某到卸酸站處理1#酸罐排污管漏點(diǎn)，8時開工作票，8時10分開始檢修。為了把酸罐排空，班長劉某帶領(lǐng)人員注水后將水排凈。9時，劉某、張某、李某上到罐頂準(zhǔn)備打開人孔對漏點(diǎn)進(jìn)行檢查，因螺絲腐蝕銹死，三人動用火焊切割螺絲。切割作業(yè)進(jìn)行10分鐘左右，突然一聲巨響，酸罐人孔盲板被崩開，氣流沖擊致使房蓋被崩開2×

3米

左右的洞，造成焊工張某跌落地面后，被掉落的混凝土蓋板塊壓住，送醫(yī)院搶救無效，于10時10分左右死亡。

二、事故原因

（一）直接原因

卸酸站1#酸罐內(nèi)襯脫落，造成酸罐鋼質(zhì)罐壁直接與內(nèi)鹽酸接觸反應(yīng)，產(chǎn)生氫氣，與罐內(nèi)空氣形成爆炸性混合氣體，被火焊引爆，造成爆炸。

（二）間接原因

1、電焊工張某安全意識淡薄，對存在的安全隱患認(rèn)識不足，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，屬違章操作。

2、檢修班長劉某，安全意識淡薄，思想麻痹，作為工作負(fù)責(zé)人沒有較好地履行自己的職責(zé)，不遵守“兩票三制”，沒有識別工作過程中的風(fēng)險點(diǎn)，也沒有采取相應(yīng)的保障措施。工作前對酸罐本體的清洗情況沒有進(jìn)行認(rèn)真檢查和落實(shí)，該項(xiàng)工作的安全交底不細(xì)，監(jiān)護(hù)不到位，違章指揮。

3、化學(xué)分廠主任蘭某，在日常的安全生產(chǎn)管理過程中，忽視安全生產(chǎn)，對職工要求不嚴(yán)，管理不細(xì)，沒有對安全教育和監(jiān)督工作做深入細(xì)致的工作，對重大作業(yè)項(xiàng)目沒有靠前指揮，現(xiàn)場“三違”現(xiàn)象嚴(yán)重，沒有較好地履行安全第一責(zé)任人的職責(zé)。

（三）管理原因

1、宏偉熱電廠化學(xué)分廠日常安全管理不到位，無視廠紀(jì)廠規(guī)，在對鹽酸罐的日常維護(hù)、檢修工作中，沒有按照《宏偉熱電廠化學(xué)設(shè)備檢修規(guī)程》操作，缺乏對職工的安全教育與監(jiān)督，致使職工安全意識淡薄，沒有按照IMS（一體化管理體系）文件的要求，將IMS“兩書一表”與實(shí)際工作有機(jī)結(jié)合，風(fēng)險辨識不充分，控制措施不落實(shí)，安全生產(chǎn)職責(zé)界定不清晰、管理控制不到位。

2、宏偉熱電廠HSE監(jiān)督站在日常的現(xiàn)場安全監(jiān)督工作中，對基層單位IMS“兩書一表”實(shí)施、現(xiàn)場的規(guī)范操作缺乏監(jiān)督力度，對兼職監(jiān)督員的管理與考核不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。

3、宏偉熱電廠安全質(zhì)量環(huán)保部在日常安全管理工作中，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，安全管理工作存在死角，缺乏對職工的安全教育，缺乏對基層單位IMS“兩書一表”與實(shí)際工作結(jié)合的指導(dǎo)。

三、事故教訓(xùn)及防范措施

（一）安全生產(chǎn)第一責(zé)任人認(rèn)識不清足，安全責(zé)任落實(shí)不到位，安全管理工作不力，沒有真正沉到基層。

要認(rèn)真吸取這起事故教訓(xùn)，進(jìn)一步完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理措施，查找工作中的漏洞、不足，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格操作紀(jì)律，加強(qiáng)對員工的安全知識學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)。

（二）檢修現(xiàn)場有章不循，違章作業(yè)。

要進(jìn)一步明確分工，落實(shí)各級生產(chǎn)人員的安全職責(zé)，加強(qiáng)對工作票、操作票和動火票的管理，嚴(yán)格履行執(zhí)行程序。加強(qiáng)鍋、容、管、特安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行年度檢驗(yàn)計劃，杜絕無證上崗等為重點(diǎn)強(qiáng)化全廠安全管理工作。嚴(yán)格查處違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象，確保生產(chǎn)安全。

（三）職工安全意識淡薄，自我防護(hù)能力差。

要進(jìn)一步提高廣大干部職工技術(shù)素質(zhì)和綜合應(yīng)用能力，使生產(chǎn)人員能夠深刻理解和熟練掌握規(guī)程的每一個條款，并能很好的運(yùn)用到實(shí)際工作中。把執(zhí)行規(guī)程變成員工的自覺行動，提高全體干部職工的安全意識，創(chuàng)造安全生產(chǎn)新局面。

（四）基層單位既沒有把安全措施做到位，又不認(rèn)真進(jìn)行現(xiàn)場檢查核實(shí)，安全管理部門失察，HSE監(jiān)督失效。

對每一項(xiàng)施工作業(yè)和生產(chǎn)操作項(xiàng)目要按要求實(shí)施好HSE監(jiān)督，對關(guān)鍵裝置和要害部位，涉及有毒有害場所的作業(yè)項(xiàng)目，HSE監(jiān)督站要派監(jiān)督員實(shí)施現(xiàn)場監(jiān)督。