2019年6月15日11時(shí)左右,施工人員在廣饒縣大王鎮(zhèn)山東科達(dá)基建有限公司北廠拆除廢鐵類(lèi)瀝青儲(chǔ)罐時(shí)發(fā)生火災(zāi)事故,造成1人特重度燒傷,1人中度燒傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約135萬(wàn)元。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等法律法規(guī)和《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》(省政府令第236號(hào))及市應(yīng)急管理局轉(zhuǎn)辦信訪件的要求,廣饒縣政府于11月22日成立了由縣公安局、縣應(yīng)急管理局、縣交通運(yùn)輸局、縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、縣總工會(huì)、大王鎮(zhèn)應(yīng)急管理局等單位負(fù)責(zé)同志和有關(guān)人員組成的“6.15”事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組),并邀請(qǐng)縣檢察院派員參加。縣紀(jì)委縣監(jiān)委成立責(zé)任追究組,開(kāi)展對(duì)相關(guān)責(zé)任人員調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證,詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì),提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及防范整改措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故發(fā)生單位及相關(guān)單位基本情況
(一)李同興、李文建、王立海。三人口頭約定合伙,為山東科達(dá)基建有限公司出售的東八路倉(cāng)庫(kù)和大王北廠倉(cāng)庫(kù)出售的第三類(lèi)廢鐵類(lèi)物資項(xiàng)目合伙收購(gòu)人。李同興,男,漢族,1976年6月出生,東營(yíng)區(qū)龍居鎮(zhèn)北李村人;李文建,男,漢族,1973年9月出生,東營(yíng)區(qū)龍居鎮(zhèn)北李村人;王立海,男,漢族,1968年8月出生,東營(yíng)區(qū)龍居鎮(zhèn)北李村人。
2019年5月18日山東科達(dá)基建有限公司在科達(dá)集團(tuán)官方網(wǎng)站上發(fā)布了招標(biāo)處置文件,對(duì)部分報(bào)廢的架橋機(jī)、鋼模板、車(chē)輛設(shè)備、廢鐵、廢電機(jī)、變壓器、辦公用品、空調(diào)、舊電纜、鋁合金共11類(lèi)物資進(jìn)行公開(kāi)招標(biāo)處理。5月25日,李同興、李文建、王立海以2130元/噸中標(biāo)第二類(lèi)中的穩(wěn)定土600型拌合站1臺(tái)、第三類(lèi)廢鐵類(lèi)(含廢舊瀝青罐3個(gè)及加溫系統(tǒng)一套)。6月6日,山東科達(dá)基建有限公司與李同興簽訂物資處理協(xié)議,其中,協(xié)議第三條3.2為“乙方負(fù)責(zé)廢品的現(xiàn)場(chǎng)拆除、收集、清理、吊裝、裝卸等過(guò)程,拆除過(guò)程中不得破壞附近建筑物及附屬結(jié)構(gòu)物及相鄰設(shè)備物資等”。李同興代表合伙人與山東科達(dá)基建有限公司簽訂物資處理協(xié)議。
(二)山東科達(dá)基建有限公司。該公司成立日期為2016年5月12日,住所為東營(yíng)市東營(yíng)區(qū)黃河路北、規(guī)劃五路西(現(xiàn)位于東營(yíng)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)),注冊(cè)資本捌億壹仟捌佰萬(wàn)元整,營(yíng)業(yè)期限起始日期為2016年5月12日,法定代表人為于孟文。經(jīng)營(yíng)范圍為公路、市政公用、園林綠化、建筑工程、水利工程、環(huán)保工程的設(shè)計(jì)及工程承包;建筑工程勞務(wù)分包;化工產(chǎn)品(不含危險(xiǎn)化學(xué)品);鋼材、建筑材料、裝飾材料、瀝青銷(xiāo)售??七_(dá)基建于2017年7月3日取得山東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳換發(fā)的安全生產(chǎn)許可證,許可范圍為建筑施工,有效期2017年7月3日至2020年7月2日。實(shí)際發(fā)生事故場(chǎng)所為廣饒縣大王鎮(zhèn)山東科達(dá)基建有限公司北廠。
(三)生產(chǎn)設(shè)施、設(shè)備、環(huán)境、人員及其狀態(tài)
1、廣饒縣大王鎮(zhèn)山東科達(dá)基建有限公司北廠平面布置。廠區(qū)基本為矩形,南側(cè)設(shè)置兩個(gè)出入口。對(duì)應(yīng)出入口的中間及北側(cè)為閑置裝置區(qū)及長(zhǎng)期停用儲(chǔ)罐。停用儲(chǔ)罐由東向西依次為1個(gè)2000m3瀝青立罐、2個(gè)20m3的瀝青臥罐(暫標(biāo)注為東側(cè)為1號(hào)瀝青臥罐、西側(cè)為2號(hào)瀝青臥罐)、2個(gè)500m3的瀝青立罐,1號(hào)瀝青臥罐的東北側(cè)有1個(gè)2m3的導(dǎo)熱油罐。廠區(qū)南側(cè)由東向西依次為門(mén)衛(wèi)房、辦公用房、廚房、存放建筑施工材料的場(chǎng)地等。
2、涉事儲(chǔ)罐情況。涉事儲(chǔ)罐為1號(hào)瀝青臥罐,自2011年左右停止使用,長(zhǎng)期閑置,長(zhǎng)4.85米,寬2.8米,高2.8米。儲(chǔ)罐內(nèi)有加溫盤(pán)管4層(上面2層有18排,下面2層有16排),盤(pán)管長(zhǎng)4.55米。罐體北面西側(cè)為進(jìn)口管線,北面東側(cè)為出口管線,兩者間距1.23米。儲(chǔ)罐導(dǎo)熱油管線系統(tǒng)內(nèi)的導(dǎo)熱油在運(yùn)行過(guò)程中發(fā)生熱裂解產(chǎn)生輕質(zhì)組分,6月份環(huán)境溫度較高導(dǎo)熱油存在輕質(zhì)組分揮發(fā)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置和信息上報(bào)情況
(一)事故經(jīng)過(guò)
2019年6月12日,李同興、李文建、王立海雇傭王建村、蔣慶山、王國(guó)防、王應(yīng)龍等人(口頭協(xié)議)進(jìn)入廣饒縣大王鎮(zhèn)山東科達(dá)基建有限公司北廠作業(yè)。6月15日上午,王立海安排王建村負(fù)責(zé)1號(hào)瀝青臥罐的切割,其本人負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù);蔣慶山、王國(guó)防負(fù)責(zé)2000m3瀝青罐的切割,王應(yīng)龍負(fù)責(zé)伙食保障及零星事務(wù)。
切割前,1號(hào)瀝青臥罐中殘留少量導(dǎo)熱油,切割工王建村先把罐里的導(dǎo)熱油放到不銹鋼盆中,然后用不銹鋼盆裝到大桶里,再對(duì)1號(hào)瀝青臥罐上的導(dǎo)熱油管線的進(jìn)出口進(jìn)行切割。王建村切割完成1號(hào)瀝青臥罐的導(dǎo)熱油出口管線后,大約11時(shí)左右切割1號(hào)瀝青臥罐的導(dǎo)熱油進(jìn)口管線時(shí),有燃燒的輕質(zhì)組分及導(dǎo)熱油自導(dǎo)熱油出口管線噴出,造成王立海全身燒傷,王建村后背燒傷。
(二)應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后,李同興將傷者王建村、王立海立即送往東營(yíng)市第二人民醫(yī)院,當(dāng)日下午轉(zhuǎn)院至勝利油田中心醫(yī)院醫(yī)治。中度燒傷人員王建村于2019年6月24日出院,特重度燒傷人員王立海于2019年7月21日因救治無(wú)效死亡。
(三)事故傷亡情況
事故造成2人燒傷,其中王立海特重度燒傷(深二度10%,三度86%,總面積96%),王建村中度燒傷(淺二度3%,深二度8%,三度2%)。?王立海,男,51歲,身份證號(hào)370502********601X,東營(yíng)區(qū)龍居鎮(zhèn)北李村人,于2019年7月21日死亡,為山東科達(dá)基建有限公司東八路倉(cāng)庫(kù)和大王北廠倉(cāng)庫(kù)廢鐵類(lèi)物資處置項(xiàng)目合伙收購(gòu)人之一;王建村,男,47歲,身份證號(hào)370502********6012,墾利區(qū)郝家鎮(zhèn)孟家村人,為合伙收購(gòu)人李同興、李文建、王立海雇傭的罐體切割作業(yè)人員。
(四)事故信息上報(bào)情況
事故發(fā)生后,李同興、李文建、王立海和山東科達(dá)基建有限公司均未按要求報(bào)告事故情況。6月26日市應(yīng)急局轉(zhuǎn)辦《群眾來(lái)訪事項(xiàng)處理單》,來(lái)訪人稱(chēng)“6月15日在科達(dá)基建廣饒縣大王鎮(zhèn)北廠拆除瀝青罐時(shí)發(fā)生事故,造成人員燒傷,要求科達(dá)基建支付一定的醫(yī)療費(fèi)用”。6月27日,縣應(yīng)急管理局將情況通報(bào)大王鎮(zhèn)人民政府,組織大王鎮(zhèn)人民政府及鎮(zhèn)應(yīng)急管理局、鎮(zhèn)經(jīng)發(fā)局和鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)成立了調(diào)解小組,對(duì)信訪反映的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查和調(diào)解。7月21日傷者王立海因救治無(wú)效死亡后,李同興、李文建和山東科達(dá)基建有限公司也未上報(bào)事故情況。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
切割人員王建村違規(guī)動(dòng)火作業(yè),在對(duì)導(dǎo)熱油進(jìn)口管線切割時(shí),引燃導(dǎo)熱油管線系統(tǒng)內(nèi)的輕質(zhì)組分,引起輕質(zhì)組分閃爆并造成系統(tǒng)內(nèi)壓力升高,致使管道內(nèi)燃燒的輕質(zhì)組分及導(dǎo)熱油從已切開(kāi)的出口管道處噴出(1號(hào)瀝青臥罐進(jìn)口閥處于關(guān)閉狀態(tài)),造成王立海和王建村燒傷。
(二)間接原因
1、李同興、李文建、王立海安全生產(chǎn)法制觀念和安全意識(shí)淡漠,安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。
一是違規(guī)從事儲(chǔ)罐拆除。在物資處理協(xié)議中第三條3.2中乙方負(fù)責(zé)廢品的現(xiàn)場(chǎng)拆除。李同興、李文建、王立海未按照《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》中規(guī)定依法取得相應(yīng)等級(jí)的資質(zhì)證書(shū);雇傭的特種作業(yè)人員未按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定取得特種作業(yè)操作資格證書(shū)。
二是未嚴(yán)格按照GB30871-2014中動(dòng)火作業(yè)安全規(guī)范相關(guān)要求進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)。作業(yè)前,未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)和作業(yè)過(guò)程中可能存在的危險(xiǎn)、有害因素進(jìn)行辨識(shí),制定相應(yīng)的安全措施;未對(duì)參加作業(yè)的人員進(jìn)行安全教育;從事動(dòng)火作業(yè)的人員無(wú)特種作業(yè)證書(shū);未辦理動(dòng)火作業(yè)審批手續(xù)。
2、科達(dá)基建安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。
一是招標(biāo)開(kāi)標(biāo)把關(guān)不嚴(yán)。違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十一條規(guī)定,將拆除工程發(fā)包給不具有相應(yīng)資質(zhì)等級(jí)的李同興、李文建、王立海。
二是對(duì)施工單位監(jiān)督管理不到位。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條規(guī)定,未對(duì)施工單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,未督促收購(gòu)人履行安全教育培訓(xùn)、特殊作業(yè)管理制度;未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)情況進(jìn)行監(jiān)督管理,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并督促整改。
3、大王鎮(zhèn)人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位。
大王鎮(zhèn)人民政府安全發(fā)展理念不牢固,隱患排查治理不到位,未有效監(jiān)管廣饒縣大王鎮(zhèn)山東科達(dá)基建有限公司北廠罐體拆除施工。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
(一)免予追究責(zé)任人員
王立海,男,51歲,東營(yíng)區(qū)龍居鎮(zhèn)北李村人,為山東科達(dá)基建有限公司廢鐵類(lèi)物資處置項(xiàng)目合伙收購(gòu)人之一。雇傭不具備作業(yè)資格的人員進(jìn)行特殊作業(yè),對(duì)作業(yè)人員培訓(xùn)監(jiān)護(hù)不到位,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。因在事故中死亡,免于追究責(zé)任。
(二)對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員處理建議
1、薛愛(ài)永,男,46歲,山東科達(dá)基建有限公司安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人。在對(duì)項(xiàng)目發(fā)包、收購(gòu)人拆除施工資質(zhì)審查、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)等方面存在管理漏洞,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)管理責(zé)任。
2、李廣場(chǎng),男,45歲,山東科達(dá)基建有限公司機(jī)務(wù)安全部部長(zhǎng)。未對(duì)收購(gòu)人拆除施工資質(zhì)進(jìn)行審查,未與收購(gòu)人簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議書(shū);未明確告知收購(gòu)人物資處置過(guò)程中涉及切割、動(dòng)火等特殊作業(yè);未督促收購(gòu)人對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn),未督促收購(gòu)人作業(yè)人員履行特殊作業(yè)審批手續(xù);未督促收購(gòu)人作業(yè)前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析,制定防范措施,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。
3、崔久亮,男,39歲,山東科達(dá)基建有限公司機(jī)務(wù)安全部設(shè)備管理科科長(zhǎng)、安全科科員。對(duì)收購(gòu)人進(jìn)行安全技術(shù)交底不細(xì)致、不全面,未對(duì)收購(gòu)人現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)情況進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)、管理,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。
建議山東科達(dá)基建有限公司對(duì)上述3人按照公司內(nèi)部管理制度予以處理,處理情況于事故調(diào)查報(bào)告批復(fù)30日之內(nèi)報(bào)廣饒縣安委會(huì)辦公室備案。
(三)對(duì)事故單位及有關(guān)責(zé)任人員行政處罰建議
1、李同興、李文建,山東科達(dá)基建有限公司出售的東八路倉(cāng)庫(kù)和大王北廠倉(cāng)庫(kù)出售的第三類(lèi)廢鐵類(lèi)物資項(xiàng)目合伙收購(gòu)人。在不具備罐體拆除資質(zhì)條件下從事罐體拆除施工;未嚴(yán)格執(zhí)行GB30871-2014中動(dòng)火作業(yè)安全規(guī)范相關(guān)要求進(jìn)行動(dòng)火作業(yè),對(duì)事故負(fù)有直接管理責(zé)任。按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定,由廣饒縣應(yīng)急管理局對(duì)李同興、李文建處上一年年收入30%的罰款。按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零六條、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條規(guī)定,對(duì)其瞞報(bào)事故行為,由廣饒縣應(yīng)急管理局對(duì)李同興、李文建處上一年年收入80%的罰款。
2、山東科達(dá)基建有限公司,未嚴(yán)格落實(shí)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》,將拆除工程發(fā)包給不具有相應(yīng)資質(zhì)等級(jí)的李同興、李文建、王立海;對(duì)施工單位監(jiān)督管理不到位,未統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)規(guī)定,由廣饒縣應(yīng)急管理局對(duì)山東科達(dá)基建有限公司處以35萬(wàn)元罰款。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條規(guī)定,對(duì)其瞞報(bào)事故行為,由廣饒縣應(yīng)急管理局對(duì)山東科達(dá)基建有限公司處以100萬(wàn)元罰款。
3、于孟文,山東科達(dá)基建有限公司法定代表人。未履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作管理職責(zé),對(duì)事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定,由廣饒縣應(yīng)急管理局對(duì)山東科達(dá)基建有限公司主要負(fù)責(zé)人于孟文處上一年年收入30%的罰款。按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零六條、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條規(guī)定,對(duì)其瞞報(bào)事故行為,由廣饒縣應(yīng)急管理局對(duì)山東科達(dá)基建有限公司主要負(fù)責(zé)人于孟文處上一年年收入80%的罰款。
(四)對(duì)有關(guān)單位問(wèn)責(zé)建議
廣饒縣大王鎮(zhèn)人民政府安全發(fā)展理念不牢固,轄區(qū)內(nèi)隱患排查治理不徹底、不深入。建議大王鎮(zhèn)人民政府向縣政府作出書(shū)面檢查。
五、事故防范和整改管理措施建議
針對(duì)這起事故暴露的突出問(wèn)題,為深刻吸取事故教訓(xùn),進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作,有效防范類(lèi)似事故發(fā)生,提出如下措施建議:
(一)嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任。各級(jí)各部門(mén)要深刻汲取事故教訓(xùn),高度警醒,舉一反三,深入分析本行業(yè)本轄區(qū)安全生產(chǎn)存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié),認(rèn)真研究安全生產(chǎn)工作措施,落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任,明確各類(lèi)建設(shè)工程的監(jiān)管部門(mén),對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有建設(shè)施工全部納入監(jiān)管范圍,切實(shí)維護(hù)人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)安全。
(二)加強(qiáng)對(duì)外來(lái)施工單位管理。各級(jí)各部門(mén)及企業(yè)要規(guī)范外來(lái)施工單位的資質(zhì)審查、管理流程,加強(qiáng)外來(lái)承包單位資質(zhì)預(yù)審、選擇、開(kāi)工前準(zhǔn)備、作業(yè)中監(jiān)督、表現(xiàn)和續(xù)用等過(guò)程管理,選擇具備相應(yīng)資質(zhì)、安全業(yè)績(jī)好的施工隊(duì)伍承擔(dān)設(shè)備安裝、檢維修、特殊作業(yè)等施工,特別是要重點(diǎn)監(jiān)督檢查外來(lái)施工單位施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題和隱患,認(rèn)真進(jìn)行整改,確保施工安全。
(三)強(qiáng)化特殊作業(yè)安全監(jiān)管。深入開(kāi)展特殊作業(yè)安全專(zhuān)項(xiàng)整治,組織開(kāi)展動(dòng)火、進(jìn)入受限空間等特殊作業(yè)安全專(zhuān)項(xiàng)執(zhí)法檢查,督促企業(yè)充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展動(dòng)火、進(jìn)入受限空間等特殊作業(yè)過(guò)程的重大安全風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)格執(zhí)行《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014),嚴(yán)格執(zhí)行特殊作業(yè)管理制度,強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控,嚴(yán)格作業(yè)程序確認(rèn)和作業(yè)許可審批,確保各項(xiàng)安全要求落實(shí)到位。